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近年來(lái)隨著大規(guī)?？?a href="http://m.bjhyfc.net/lunwen/jiaoyue/yixue/200906/144931.html" target="_blank">高血壓臨床試驗(yàn)的開(kāi)展和心血管分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，高血壓的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)得到了更新，循證醫(yī)學(xué)已成為共識(shí)。高血壓病不僅是血液動(dòng)力學(xué)異常疾病，而且也伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療要在有效控制血壓水平的同時(shí)，改善上述諸代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑，這是降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān)鍵。

一、高血壓降壓目標(biāo)

降壓目標(biāo)即理想血壓水平，應(yīng)將血壓降到最大能耐受程度，在此水平上心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度最低。Dalby、GPPT、GBPCS等研究隨訪3～10年，治療組高血壓病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同地區(qū)血壓正常人群，最有可能的解釋就是這些病人得到的血壓下降并不是最適當(dāng)?shù)?，因此要達(dá)到理想血壓水平是十分重要的。什么是理想靶血壓水平?迄今為止，規(guī)模最大、為期3年的HOT臨床試驗(yàn)已圓滿(mǎn)結(jié)束，其結(jié)果顯示血壓下降到138/83mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)，心血管事件的發(fā)生率最低。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的。

二、高血壓病人的藥物治療

（一）抗高血壓藥物評(píng)價(jià)

1.利尿劑：歐美諸多臨床試驗(yàn)如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通過(guò)應(yīng)用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無(wú)不良影響。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類(lèi)利尿藥，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用。對(duì)糖、脂質(zhì)代謝無(wú)不良作用，為一長(zhǎng)效理想降壓藥。

2.β-阻滯劑：大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死(MI)具有二級(jí)預(yù)防作用，但尚未證明對(duì)高血壓患者預(yù)防MI的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑。與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會(huì)降低其療效。CIBSIⅠ試驗(yàn)證實(shí)比索洛爾治療心力衰竭病人，若謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率。

3.鈣拮抗劑(CCB)：主要有三類(lèi)，其中以血管選擇性最強(qiáng)的二氫吡啶類(lèi)應(yīng)用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。中國(guó)老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-China)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-Eur)兩項(xiàng)研究得出相似的研究結(jié)果，服用尼群地平2～3年后，對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)效應(yīng)，腦卒中的發(fā)生率較對(duì)照組降低40%，同時(shí)心血管事件、癌癥及出血等不良反應(yīng)沒(méi)有明顯增加。1999年國(guó)際高壓學(xué)會(huì)(WHO-ISH)公布的高血壓治療指南指出對(duì)所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預(yù)防腦卒中的益處。最好使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：ACEI具有較強(qiáng)的降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能。并能改善胰島素抵抗，對(duì)糖、脂肪等代謝無(wú)不良作用。其抗高血壓機(jī)制除減少血管緊張素Ⅱ生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，內(nèi)皮舒張因子(EDRF)生成增加有關(guān)。ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴(lài)型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后。CAPPP臨床試驗(yàn)提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。

5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：近年推出的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑在血液動(dòng)力學(xué)上的特性與ACEI較為接近，但對(duì)心臟與腎臟的遠(yuǎn)期益處是否與ACEI相似，尚有待于更多的臨床驗(yàn)證。這類(lèi)藥物較之ACEI的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有咳嗽副作用。

6.α-阻滯劑：降壓確切，對(duì)高脂血癥和糖耐量異常者可能有利。能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗(yàn)尚未證明長(zhǎng)期應(yīng)用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。

（二）初始藥物治療和藥物聯(lián)合應(yīng)用

1.初始藥物治療：原則上應(yīng)該根據(jù)病人的情況選擇不同的藥物，而不強(qiáng)調(diào)一線藥物的作用，堅(jiān)持以個(gè)體化為治療準(zhǔn)則。WHO-ISH認(rèn)為任何一類(lèi)均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、CCB、α-阻滯劑。美國(guó)國(guó)家聯(lián)合委員會(huì)(JNCVI)報(bào)告指出：病人的初始治療，如果沒(méi)有用其他藥物指征，應(yīng)該選擇利尿劑或β阻滯劑，因?yàn)榇罅侩S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，這兩種藥物能夠顯著降低病人的發(fā)病率和病死率。不耐受或無(wú)效時(shí)，再使用ACEI、CCB、α-阻滯劑。

2.長(zhǎng)效藥物：新的WHO-ISH高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1天1次的長(zhǎng)效制劑，其優(yōu)點(diǎn)在于：患者易于接受；比短效制劑降壓更持續(xù)、更平穩(wěn)，并有可能保護(hù)靶器官；服用長(zhǎng)效制劑能避免服用短效藥物的患者因漏服或在夜間可能出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高而導(dǎo)致心血管性猝死的危險(xiǎn)性增高。

3.小劑量聯(lián)合用藥：藥物治療從小劑量開(kāi)始以減少不良反應(yīng)，如果患者對(duì)單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量?？梢酝ㄟ^(guò)聯(lián)合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關(guān)的副作用減少到最小。如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)很差，或是耐受性差，可換另一類(lèi)型藥物，而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第二個(gè)藥物。

三、特殊類(lèi)型高血壓或并發(fā)癥或合并癥選用藥物原則

1.老年高血壓：老年人收縮壓是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險(xiǎn)因子，收縮壓升高比舒張壓升高更危險(xiǎn)。經(jīng)美國(guó)SHEP、Syst-Eur、Syst-China三組臨床試驗(yàn)證明，降壓治療組可降低這類(lèi)患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生與病死率。老年人由于球旁器退化，血漿腎素活性(PRA)較低，肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應(yīng)為年輕人的1/2。首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑，對(duì)單純收縮期高血壓有特效，其次為ACEI。

老年人降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)和年輕人一樣＜140/90mmHg，收縮壓可＜160mmHg，如不能達(dá)到，則越接近正常越好。避免使用能引起體位性低血壓的藥物（如α-阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻）和影響認(rèn)知能力的藥物（如可樂(lè)定、甲基多巴）。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭(zhēng)論。但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥物治療。

2.高血壓左室肥厚(LVH)：是高血壓最重要并發(fā)癥，血液動(dòng)力學(xué)因素(容量和壓力負(fù)荷)和神經(jīng)體液因子(如腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素、加壓素等)綜合作用導(dǎo)致了LVH。后者較前者更為重要。各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和長(zhǎng)壓定外，都可減少LVH。限鹽、降低體重對(duì)減輕LVH都有效，ACEI+利尿劑的作用比其他藥都好。LVH的心電圖指標(biāo)改善預(yù)示心血管疾患的危險(xiǎn)性減少，但尚不清楚是LVH減輕的作用還是血壓下降的作用。

3.冠心病心絞痛或MI：降壓對(duì)冠心病患者肯定有好處，但要避免降壓過(guò)快而引起反射性心動(dòng)過(guò)速、交感神經(jīng)緊張。此類(lèi)病人首選β-阻滯劑與長(zhǎng)效鈣拮抗劑。MI后應(yīng)當(dāng)用無(wú)內(nèi)在擬交感作用的β-阻滯劑，可減少再發(fā)MI和猝死，MI后也可用ACEI。CCS-1臨床試驗(yàn)證實(shí)卡托普利早期治療急性MI（AMI）是安全和有益的，特別是對(duì)前壁梗死、心率正?；蚱煺咭嫣幐?。ACEI可預(yù)防心衰，減少病死率。如為無(wú)Q性MI或MI后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫)。有些高血壓病患者合并LVH，發(fā)作心絞痛不一定有冠狀動(dòng)脈狹窄，是因?yàn)樾募⊙豕┬枋Ш狻?/p>

4.腦血管?。焊哐獕菏浅鲅蛉毖湍X卒中最危險(xiǎn)的因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高(如＞180/105mmHg)，應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過(guò)度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。腦梗死時(shí)用溶栓療法24小時(shí)內(nèi)要監(jiān)測(cè)血壓，只有血壓在＞180mmHg/105mmHg時(shí)，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應(yīng)緊急降壓。

5.腎臟病變：已知所有CCB與ACEI都有腎臟保護(hù)作用。著名的AIPRI試驗(yàn)結(jié)果表明，雙通道排泄的苯那普利長(zhǎng)期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進(jìn)程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg,若蛋白尿＞1g/d的目標(biāo)血壓應(yīng)為125/75mmHg。在腎功能不全患者首先用ACEI，特別是雙通道排泄的，但應(yīng)從小劑量開(kāi)始，密切觀察腎功能變化。若內(nèi)生肌酐清除率＜30ml/min,一般不用ACEI。此外還可選用CCB，襻類(lèi)利尿藥和α-阻滯劑。

6.高血壓合并糖尿病：改善生活方式和降壓藥物治療具有同樣作用,須將血壓控制在130/85mmHg以下。ACEI、α-阻滯劑、鈣拮抗劑和小劑量雙氫克尿噻最適用于這種病人。雖然β-阻滯劑影響周?chē)鳎娱L(zhǎng)低血糖時(shí)間，掩蓋低血糖反應(yīng)癥狀，但糖尿病病人用雙氫克尿噻加β-阻滯劑治療對(duì)減少冠心病病死率和總的心血管事件肯定有效。非胰島素依賴(lài)型糖尿病有1/3合并有腎病，是腎病最常見(jiàn)病因之一。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進(jìn)展，延長(zhǎng)壽命。降壓藥的選擇對(duì)有無(wú)腎病是十分重要的，有的藥物本身可加速糖尿病代謝并發(fā)癥的發(fā)生。ACEI、α-阻滯劑和利尿劑降壓治療后，可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后存活10年由30%增至80%。ACEI是首選藥物，它不僅能減慢腎病進(jìn)展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來(lái)ACEI臨床應(yīng)用最大突破，若ACEI不適合應(yīng)用則考慮血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓就可，這樣可加強(qiáng)抗腎病的療效。

7.高脂血癥：首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇（TC）、食鹽、酒，加強(qiáng)體育鍛煉。大劑量雙氫克尿噻及襻利尿劑使TC、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）一過(guò)性升高，但調(diào)節(jié)飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿噻無(wú)這些副作用，用雙氫克尿噻能肯定減少這類(lèi)病人的猝死率、總病死率及MI再發(fā)率。α-阻滯劑可降低TC，增加高密度脂蛋白（HDL）。ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對(duì)血脂起中性作用。而他汀類(lèi)藥對(duì)冠心病和腦卒中有初級(jí)和次級(jí)預(yù)防作用。

8.妊娠：妊娠高血壓一般定義為絕對(duì)血壓升高(140/90mmHg或更高)或妊娠期前或妊娠前3個(gè)月血壓水平升高［收縮壓升高≥25mmHg和(或)舒張壓≥15mmHg］。血壓＞170/110mmHg時(shí)應(yīng)加以治療，但至今有關(guān)將血壓降至何種水平尚無(wú)定論?，F(xiàn)用于緊急降低妊娠高血壓的藥物是硝苯地平、肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾。用于長(zhǎng)期治療妊娠高血壓的藥物包括β-阻滯劑(阿替洛爾用于整個(gè)妊娠期，可伴有胎兒發(fā)育遲緩)、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯達(dá)嗪、硝苯地平等。一般妊娠期間避免使用的藥物包括ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑。

9.圍手術(shù)期高血壓：可能與腎上腺功能增強(qiáng)有關(guān)。血壓＞180/110mmHg使圍手術(shù)期MI、腦卒中發(fā)生率增加，手術(shù)宜延后，降壓最好使用β-阻滯劑，其次可選利尿劑、交感神經(jīng)抑制劑、ACEI、貼劑可樂(lè)定。手術(shù)前應(yīng)補(bǔ)鉀，以防術(shù)后缺鉀。用降壓藥控制良好的病人應(yīng)在術(shù)后立即恢復(fù)用藥，如無(wú)法口服，可用靜注降壓藥。個(gè)別報(bào)道認(rèn)為鈣拮抗劑會(huì)使術(shù)中出血增加。

10.高血壓危象：高血壓危象包括急癥和次急癥情況，高血壓急癥是指那些需要立即降低血壓(不必達(dá)到正常范圍)，以預(yù)防或減少靶器官損傷，例如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定性心絞痛、AMI、伴有肺水腫的急性心衰、夾層動(dòng)脈瘤或子癇。高血壓次急癥是指那些期望在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)降低血壓的狀況，例如包括Ⅲ期高血壓的水平，高血壓伴有視神經(jīng)乳頭水腫，進(jìn)行性靶器官并發(fā)癥和嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血壓。缺少癥狀或沒(méi)有新的、進(jìn)行性的靶器官損傷的單純血壓升高非常罕見(jiàn)。許多高血壓急癥的治療都是經(jīng)非胃腸給藥，也可以給予起效較快的口服藥，選擇的范圍包括襻類(lèi)利尿藥、β-阻滯劑、ACEI、α2受體阻滯劑或鈣拮抗劑。