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【摘要】目的報道3例急性子宮內(nèi)翻。方法回顧性分析了3例急性子宮內(nèi)翻病人的臨床資料，結(jié)合文獻討論此病的發(fā)病情況以及診治方法。結(jié)果3例病人均經(jīng)臨床及病理學(xué)證實。隨訪1～3年未見復(fù)發(fā)。結(jié)論急性子宮內(nèi)翻的診斷并不困難，關(guān)鍵在預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】急性子宮內(nèi)翻

【Abstract】ObjectiveTopresent3casesofactutepuerperalinversionoftheuterus.MethodsTheclinicalpathologicalmanifestation,diagnosisandtreatmentof3casesofactutepuerperalinversionoftheuteruswerereviewed.ResultsUterusresectionwasundertakenintwoandthediagaosiswasassessedonpathologicalstudy.Allthe3patientshavebeeningoodconditionon1～3yearsoffollowup.ConclusionDiagnosisoftheactutepuerperalinversionoftheuterusisundifficult,preventionisthemostimportant.

【Keywords】acute;inversionoftheuterus

子宮內(nèi)翻是指子宮底部向子宮腔內(nèi)陷入，子宮內(nèi)膜向外翻出的一種疾病，是臨床十分罕見而嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生即出現(xiàn)出血及休克，?？稍诙虝r間內(nèi)死亡，對產(chǎn)婦的健康威脅極大。我院自2004年1月以來，共收治3例，均經(jīng)臨床及病理學(xué)證實，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)資料復(fù)習(xí)報告如下。

1病例介紹

例1，患者，28歲，農(nóng)民，因“G1P1足月孕產(chǎn)后出血并陰道脫出一腫物2h”于2004年1月20日9：00急診入院。病人于入院前2h在家分娩，娩出一重約3000g活男嬰，產(chǎn)后0.5h胎盤未娩出，伴有出血，量約500ml，接生員遂按壓下腹部，用力牽拉臍帶致子宮翻出，試圖還納失敗，故急轉(zhuǎn)我院。入院查體：T37.1℃，P112次/min，R24次/min，BP68/40mmHg，重度貧血貌，神清神差，被動體位，抬入病房，心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹平、軟，宮底未捫及，下腹部壓痛，雙下肢不浮腫，病理征未引出。婦檢：外陰有血跡及血液流出，陰道口可見裸露臍帶及暗紅色腫物，周圍環(huán)繞宮頸。急查血常規(guī)：HGB52g/L，RBC1.52×1012/L，WBC15.4×109/L，N0.78，L0.22。入院診斷：（1）G1P1足月孕產(chǎn)后出血并失血性休克；（2）急性子宮內(nèi)翻；（3）胎盤滯留。入院后立即予以快速輸液、輸血、抗休克治療，病情稍穩(wěn)定后，于床旁異丙酚靜脈復(fù)合麻醉后手取胎盤，徒手復(fù)位成功，陰道內(nèi)填塞長紗條壓迫，復(fù)位后子宮收縮可，宮底臍下1指，術(shù)后予以止血、抗炎、縮宮、對癥治療，24h后輕柔取出填塞紗條，1周后痊愈出院，經(jīng)隨訪42天，恢復(fù)正常。

例2，患者，20歲，農(nóng)民，主因“G1P1足月孕產(chǎn)后陰道大出血14h”于2005年12月2日0：40急診入院。病人于入院前14h在家經(jīng)赤腳醫(yī)生助產(chǎn)娩出一活男嬰，產(chǎn)后胎盤滯留，行了人工牽拉剝離胎盤術(shù)，隨之陰道掉出一腫物，病人惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓，出血約2000ml，急呼120，120到達后立即予以輸血、輸液、抗休克治療，經(jīng)檢查考慮為“急性子宮內(nèi)翻”，立即予以手法復(fù)位，但未能成功，后急轉(zhuǎn)我院。入院查體：T36.0℃，P148次/min，R30次/min，BP58/34mmHg，重度貧血貌，表情淡漠，被動體位，抬入病房，心肺（-），腹平、軟，下腹部未捫及宮底，子宮輪廓不清，臍恥之間壓痛，雙下肢不浮腫，病理征未引出。婦檢：外陰有血跡，會陰Ⅱ°撕傷，陰道暢，未見宮頸外口，陰道口可見一約18cm×16cm×8cm暗褐色包塊，宮頸環(huán)攣縮水腫。急診血常規(guī)示：HGB42g/L，RBC1.32×1012/L，WBC25.9×109/L，N0.89，L0.11，血生化及出凝血時間基本正常。入院診斷：（1）G1P140+2周孕產(chǎn)后出血并失血性休克。（2）急性子宮內(nèi)翻。由于子宮內(nèi)翻時間長，感染重，經(jīng)陰道復(fù)位困難，遂一邊積極搶救休克，一邊積極準(zhǔn)備手術(shù)。而后在全麻下急診行了子宮次全切除術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)有淡黃色滲液約300ml，子宮底部凹陷突向陰道。子宮前后壁呈紫黑色，收縮乏力，雙附件（-）。術(shù)后恢復(fù)較好。病檢報告：子宮內(nèi)膜出血、炎性壞死，子宮肌層水腫伴大量淋巴細胞浸潤，宮頸口可見蛻膜樣組織。7天后痊愈出院，經(jīng)隨訪至今身體健康。

例3，患者，27歲，農(nóng)民，主因“G2P2足月孕產(chǎn)后陰道大出血伴脫出一腫物6h”于2006年4月5日12：45急診入院。病人因第二胎足月孕于6h前在家順產(chǎn)一活女嬰，產(chǎn)后胎盤滯留，遂請當(dāng)?shù)爻嗄_醫(yī)生牽引胎盤，隨之陰道脫出一腫物并伴大量出血，血如泉涌，量約3000ml，病人感劇烈腹痛，大汗淋漓，面色蒼白，立即送到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院，給予輸液后急呼120，由于病情危重，120急速轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫不升，脈搏捫不清，R12次/min，BP0/0mmHg，昏迷，被動體位，抬入病房，雙瞳孔散大直徑約5mm，光反射減弱，頸軟，心率158次/min，心音較弱，雙肺呼吸音清晰，腹平、軟，宮底捫不清，雙下肢不浮腫，病理反射未引出。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，會陰有一長約3cm裂口，淺Ⅱ°撕裂傷，陰道脫出一腫物約30cm×25cm×20cm，包括胎盤及子宮，伴活動性出血，急診血常規(guī)示：HGB43g/L，RBC1.45×1012/L，WBC27.9×109/L，N0.72，L0.28，血生化多項指標(biāo)異常。入院診斷：（1）G2P2足月孕產(chǎn)后子宮內(nèi)翻；（2）產(chǎn)后出血并失血性休克（失代償期）。入院后立即快速組織施救，并反復(fù)向其丈夫交待病情的兇險性及預(yù)后，經(jīng)搶救血壓升至78/50mmHg左右，在全麻下行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中見：子宮底凹陷，子宮收縮極度乏力，子宮呈紫黑色，雙附件（-）。由于嵌頓較緊，助手嚴(yán)密消毒外陰及腫塊后，幫助自陰道緩慢向上頂托，將子宮復(fù)位，復(fù)位后經(jīng)熱敷按摩子宮并肌壁注射縮宮素等措施處理后，子宮收縮仍極度乏力，故行子宮次全切術(shù)，手術(shù)順利，歷時約50min。術(shù)中補液約4000ml，輸血約2400ml，術(shù)后生命體征波動大，無尿，予以速尿、甘露醇、利尿合劑、糾酸等處理并全院大會診，術(shù)后5h仍一直無尿且病情進行性惡化，全身瘀點瘀斑出現(xiàn)，經(jīng)搶救無效死亡。術(shù)后病檢報告：子宮肌壁組織水腫并大量淋巴細胞浸潤，子宮內(nèi)膜炎性出血、壞死。

2討論

2.1概況子宮內(nèi)翻是一種十分罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥，Shan-Hosseini等（1989年）報道其發(fā)生率為1：6400次分娩［1］，Platt等（1981年）報道其發(fā)生率為1：2100次分娩［2］，國內(nèi)涂孟楨（1993年）報道子宮內(nèi)翻死亡率達62.5%［3］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和人們生活水平的提高，它的發(fā)病率和死亡率已明顯下降，但由于邊遠貧困地區(qū)，交通不便，部分地區(qū)農(nóng)民思想固步自封，缺乏專業(yè)的助產(chǎn)技術(shù)人員，這種疾病仍偶有發(fā)生，本組疾病均發(fā)生于距城較遠的農(nóng)村貧困地區(qū)。

子宮內(nèi)翻按照發(fā)生的時間可分為急性子宮內(nèi)翻、亞急性子宮內(nèi)翻和慢性子宮內(nèi)翻3種，按照其內(nèi)翻程度又分為不完全子宮內(nèi)翻、完全子宮內(nèi)翻和子宮內(nèi)翻脫垂。究其原因，子宮肌壁松弛與子宮頸擴張為最基本條件，多發(fā)生于第三產(chǎn)程處理不當(dāng)，助產(chǎn)者用力壓子宮或猛力牽拉臍帶迫使未剝離的胎盤娩出，子宮底被拉出。本組3例均系此種情況，由于接產(chǎn)者經(jīng)驗不足，見到大量出血，便用力牽拉，想盡快娩出胎盤，結(jié)果適得其反。此外，子宮內(nèi)翻的發(fā)生還可能與臍帶過短或纏繞，先天性子宮發(fā)育不良，或產(chǎn)婦過度衰弱，產(chǎn)婦站立分娩等有關(guān)。

2.2臨床表現(xiàn)及診斷子宮內(nèi)翻后，因疼痛和出血常很快出現(xiàn)并迅速進入嚴(yán)重休克狀態(tài)，休克與出血常不成比例。考慮子宮內(nèi)翻時，腹部摸不到子宮，行雙合診時，可在恥骨后上方觸到一杯口狀凹陷，捫不到宮底，陰道檢查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有圓形腫物，質(zhì)軟、暗紅、表面粗糙，沿著腫物根部可捫及宮頸環(huán)。

結(jié)合病史及體格檢查，診斷一般不困難。

2.3防治

2.3.1預(yù)防由于本病死亡率較高，故應(yīng)作好預(yù)防工作。（1）加強接生人員，尤其是基層接生人員的培訓(xùn)，做好邊遠貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦的建卡保健工作，實行提前住院分娩。在接產(chǎn)時，做好第三產(chǎn)程的處理，是預(yù)防子宮內(nèi)翻的重要措施。（2）胎兒娩出后，避免用力擠壓子宮底或牽拉臍帶。（3）正確指導(dǎo)產(chǎn)婦配合分娩，避免突然增加腹壓的動作，禁止從腹部加壓助產(chǎn)。

2.3.2治療子宮內(nèi)翻一旦診斷后應(yīng)立即快速施救，當(dāng)機立斷，分秒必爭，果斷處理，盡量降低死亡率，應(yīng)遵循：（1）在宮頸尚未收縮時立即手法復(fù)位，此時成功率較高，本組例1即是。（2）若胎盤未剝離，宜先復(fù)位，然后再剝離，否則血竇開放加重出血，若胎盤大部分剝離，或因胎盤附著使復(fù)位困難者，可先剝離胎盤。（3）復(fù)位前先實施麻醉及止痛藥止痛，可減輕子宮神經(jīng)刺激，避免加重休克，使宮頸放松，便于復(fù)位。（4）復(fù)位前避免使用宮縮劑，以免宮頸收縮給復(fù)位造成困難。（5）如果手法復(fù)位失敗，可經(jīng)陰道切開宮頸復(fù)位，或經(jīng)腹復(fù)位，必要時快速行子宮次全或全切術(shù)，力爭挽救病人生命［4］。

【參考文獻】

1Shan-HosseiniR,EvrandJR.Puerperaluterineinversion.ObstetGynecol,1989,73:567-570.

2PlattL,DruzinM.Acutepuerperalinversionoftheuterus.AmJObstetGynecol,1981,141:187-190.

3王長麗，牛秀敏.產(chǎn)科急癥病例精編.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001，284-288.

4莊依亮，李笑天.病理產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，675-678.