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【摘要】中國老年高血壓患者已超過8000萬以上，數(shù)量占世界各國首位，其防治問題是當前醫(yī)學界研究的首要問題之一。為了進一步規(guī)范我國老年高血壓的診斷與治療，提高中國老年人高血壓的治療水平，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會、中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會，根據(jù)近年來老年高血壓診治的循證醫(yī)學證據(jù)以及最新進展，結合我國老年高血壓的流行病學特點和診治現(xiàn)狀，共同起草了《老年高血壓診斷與治療──2008中國專家共識》（以下簡稱共識），本刊多名編委專家參與了共識的編寫工作。該共識是為中國老年高血壓所度身訂制的，科學性與實踐性并重，不僅對于心腦血管病醫(yī)生的臨床工作具有指導意義，也可供相關學科、營養(yǎng)、社區(qū)防治、衛(wèi)生管理等醫(yī)務人員和老年高血壓患者參考。為了使更多醫(yī)務人員了解該共識，本刊特予全文刊登（如有涉及版權問題請與編輯部聯(lián)系），期望能不斷推進我國的老年高血壓治療實踐、指導臨床醫(yī)師更安全、有效地控制老年人高血壓，減少高血壓帶來的危害，提高老年患者的生存質量。同時也歡迎有關專家和臨床醫(yī)生對該共識在臨床實踐中出現(xiàn)的問題進行述評，本刊將擇優(yōu)刊登。讓我們一起來為提高我國老年人高血壓的防治水平而努力。

老年高血壓的治療是心血管領域內重要的課題，也是當今的社會問題。本論文由整理提供流行病學調查表明，隨著人口老齡化加速，老年高血壓患病率不但沒有降低，反而有上升的趨勢。目前，中國老年高血壓患者已超過8000萬以上，數(shù)量占世界各國首位，其防治問題是當前醫(yī)學界研究的首要問題之一。

老年高血壓有其特點，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，波動性大，晨峰高血壓現(xiàn)象顯著，合并癥多等。因此，

老年高血壓治療較青年高血壓更復雜，也更困難。近年來，隨著醫(yī)學迅速發(fā)展，老年高血壓基礎研究和臨床實踐不斷深入，診斷和治療的新技術、新方法和新藥物不斷涌現(xiàn)，大量循證醫(yī)學證據(jù)及資深專家臨床經驗的指導，使老年高血壓患者得到了良好的醫(yī)治，達標率升高，合并癥的發(fā)生率下降，降低了反復住院率和病死率，提高了患者的生活質量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉歸，充分反映出我國老年高血壓診斷與治療的發(fā)展現(xiàn)狀。但在臨床實踐過程中，由于地域、經濟、臨床資歷、臨床經驗等差異，醫(yī)學界對老年高血壓治療問題仍存在分歧。本論文由整理提供為進一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢發(fā)展需要就治療上的有關問題的難點，提出切實可行的共識性治療新策略。

中國老年學學會老年醫(yī)學委員會心血管病專家委員會與中國高血壓聯(lián)盟共同倡導撰寫中國老年高血壓治療專家共識。共識專家組參考了1999年以來發(fā)表的高血壓指南及有關老年高血壓論述的部分內容，包括ACC/AHA（1999）、WHO/ISH（1999）、JNC7（2003）、ESC/ESH（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國高血壓防治指南（2005）和ESC/ESH（2007）等。根據(jù)近年來有關的循證醫(yī)學證據(jù)及老年高血壓防治進展情況，綜合共識專家的豐富臨床經驗撰寫而成。本共識包括前言、中國老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點、老年高血壓的診斷及危險評估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來老年高血壓治療的新進展、新技術以及專家們在臨床實踐中的共識性新經驗。旨在為心血管?？漆t(yī)師、老年科醫(yī)師和全科醫(yī)師對老年高血壓治療做出臨床決策時提供參考依據(jù)。論文nsi-font-family:''''TimesNewRoman'''';mso-bidi-font-size:12.0pt;mso-bidi-font-family:''''TimesNewRoman'''';mso-font-kerning:1.0pt;mso-ansi-language:EN-US;mso-fareast-language:ZH-CN;mso-bidi-language:AR-SA">本論文由整理提供目標是提高醫(yī)療質量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。

1中國老年人群高血壓的流行特征

2002年全國營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據(jù)此患病率和2005年我國人口數(shù)推算，目前我國老年高血壓患者已達8346萬，約每2個老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢。其增加的主要原因有：（1）我國人口老齡化的不斷發(fā)展。根據(jù)2000年國家衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，年齡≥60歲的人群占總人口的10.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國高血壓調查結果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。

高血壓是中國人群心腦血管病最重要的危險因素之一，對老年人群的健康影響尤為突出。我國隊列研究顯示，在相同血壓水平時，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險因素數(shù)目的增加，總心血管病發(fā)病危險也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項其他心血管病危險因素。在調整高血壓和其他危險因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發(fā)病危險增加5.5倍。2002年全國營養(yǎng)調查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國人群的平均水平，但與發(fā)達國家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質量和健康水平，是當今心血管病研究領域的重要目標。

2老年高血壓的臨床特點

2.1單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢，顯現(xiàn)出收縮壓隨年齡增長逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開始下降，脈壓逐漸增大。

2.2血壓波動大：老年高血壓患者在24h之內常見血壓不穩(wěn)定、波動大。要求醫(yī)生不能以1次血壓測量結果來判定血壓是否正常，每天至少常規(guī)測量2次血壓。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感，應隨時監(jiān)測血壓。

2.3易發(fā)生體位性低血壓：測量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位,收縮壓相差＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓相差＞10mmHg，診斷為體位性低血壓。體位性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈目眩，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無力等，嚴重時會發(fā)生大小便失禁、出汗甚至暈厥。老年人體位性低血壓發(fā)生率較高，并隨年齡、神經功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。本論文由整理提供1/3老年高血壓患者可能發(fā)生體位性低血壓。多見于體位突然發(fā)生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對血容量不足的耐受性較差，任何導致失水過多的急性病、口服液體不足以及長期臥床的患者，都容易引起體位性低血壓。

藥物引起體位性低血壓較常見，應高度重視。容易引起體位性低血壓的藥物包括4類：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴張和血壓下降。尤其在聯(lián)合用藥時，如鈣通道阻滯劑（CCB）+利尿劑等。(2)鎮(zhèn)靜藥物：以氯丙嗪多見。氯丙嗪除具有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。

2.4晨峰高血壓現(xiàn)象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時間內迅速達到較高水平，這一現(xiàn)象稱為晨峰高血壓或血壓晨浪bloodpressuremorningsurge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有的患者可達70～80mmHg。

2.5并發(fā)癥多：老年高血壓并發(fā)癥多且嚴重，包括動脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。此外，對老年白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象目前尚無一致意見，但應當給予關注。

3老年高血壓的診斷及危險評估

3.1老年高血壓的診斷

3.1.1診斷標準：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或三次非同日血壓測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg及舒張壓<90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓。

3.1.2注意事項

（1）應結合家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)進行診斷：家庭自測血壓對于常規(guī)的老年高血壓患者的評估是有益的，24hABPM對老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動性等的評估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24hABPM對預測老年高血壓的預后方面意義較大。

《中國高血壓防治指南（2005）》中推薦,家庭自測血壓正常上限參考值為135/85mmHg，動態(tài)血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmHg,晝間平均值＜135/85mmHg，夜間平均值＜125/75mmHg。

（2）繼發(fā)性高血壓的鑒別：老年患者中內分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應進行鑒別。對于突發(fā)、波動性血壓增高的老年患者，應考慮是否可能患有嗜鉻細胞瘤，可通過血、尿兒茶酚胺檢測及腹部超聲或CT檢查明確診斷老年患者中腎實質性高血壓和動脈硬化導致的腎血管性高血壓較多,應進行以下檢查除外這些疾病：懷疑為腎實質性高血壓時，應在初診時對所有高血壓患者進行尿常規(guī)檢查；疑有多囊腎時，同時做腹部超聲檢查；測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時，進行腹部血管雜音聽診；檢測血漿腎素活性及腎功能；測定腎臟體積；腎動脈超聲檢查、增強螺旋CT、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查也有助于診斷。

3.2老年高血壓患者的危險因素和靶器官損害及臨床疾病：高齡本身就是心血管病危險因素之一,因此，老年高血壓患者多屬高危及極高危患者。同時，在危險因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點。

3.2.1危險因素：老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；Framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴重的靶器官損害顯著相關。同時，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時存在時動脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展。

3.2.2亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病

（1）心臟

老年高血壓患者中，常見到舒張性心力衰竭，大多數(shù)舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發(fā)舒張性心力衰竭的最常見因素，心房顫動、心房撲動等心律失常的出現(xiàn)也加重舒張性心力衰竭的發(fā)生。同時，心房顫動在老年患者中較常見，我國學者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動患病率達7.5%。高血壓導致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動發(fā)生的獨立危險因素。

（2）血管

血管的損害以大動脈僵硬度增加為主要表現(xiàn)，與增高的脈壓相關。老年患者的動脈硬化常表現(xiàn)為多支血管動脈硬化并存(頸動脈、股動脈、腎動脈I內膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動脈疾病發(fā)病率為25.4%。目前，頸動脈超聲技術常用于檢測血管損傷及更準確地危險分層,頸-股動脈脈搏波傳導速度＞12m/s已被用于評估中年高血壓患者的主動脈功能異常，踝臂指數(shù)＜0.9也提示周圍血管損害。

（3）腎臟

老年高血壓患者的腎血流、腎小球濾過率（eGFR）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對正常，但eGFR或肌酐清除率有下降趨勢。微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加且大于年輕人。

（4）腦

腦卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動多見。頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標準方法，通過MRI進行的無創(chuàng)腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險分層。MRI檢測出的小的無癥狀腦梗死、微小出血及腦白質損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認知功能障礙、癡呆風險的增加相關。老年認知功能障礙至少部分與高血壓有關，故對老年高血壓患者可進行認知評估。

3.3老年高血壓患者的危險評估

3.1.1危險評估流程（圖1）老年高血壓患者

↓

除外繼發(fā)性高血壓

確定危險因素

↓

確定靶器官損害及相關臨床疾病

↓

危險分層

圖1老年高血壓患者危險評估流程3.1.2危險分層，見表1。表1高血壓患者的危險分層《中國高血壓指南（2005）》注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；危險因素：SBP和DBP水平（1～3級）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動；C反應蛋白升高

4老年高血壓的治療

4.1老年高血壓治療原則和目標

老年高血壓的治療應考慮心血管病的危險因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩(wěn)地進行降壓治療，通過降壓控制危險因素及逆轉靶器官損害,最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險。老年高血壓的目標值，JNC7和ESC/ESH2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標值都＜140/90mmHg；ESC/ESH2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。超級秘書網(wǎng)

大量隨機臨床試驗表明，對年齡＞60歲高血壓患者（無論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據(jù)SHEP、Syst_Eur、Syst_China等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無下降。而近年來的HYVET研究年齡≥80歲、160mmHg≤收縮壓＜200mmHg、舒張壓≤110mmHg的老年患者通過有效的治療，使血壓控制在150/80mmHg以內，結果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在SHEP試驗中，血壓降至＜150mmHg時對腦卒中的預防效果是最強的。Framingham研究中，對＞65歲有心血管并發(fā)癥的老年人進行了18年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)收縮壓在140～150mmHg的患者組心血管風險最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。

老年患者舒張壓應降到什么水平尚不清楚。SHEP研究認為舒張壓＜60mmHg時，預后不良風險增加；Framingham研究觀察到J形曲線；INVEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線，舒張壓≤60mmHg，則心血管事件增加，這是因為舒張壓降得過低，會影響冠狀動脈血流灌注。但Syst_Eur研究未能證實舒張壓降至55mmHg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒張壓不應低于60mmHg。

日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發(fā)癥發(fā)生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響，設定的初始降壓治療目標可略高，但最終目標血壓應＜140/90mmHg。

中國高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標為收縮壓＜150mmHg，如能耐受還可以進一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達標治療的步驟。

老年人降壓治療應當遵循個體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應，特別是體位性低血壓，故需監(jiān)測不同體位血壓，尤其是立位血壓，同時需觀察有無其他的不良反應。

4.2老年高血壓治療的選擇及流程

在藥物治療前或藥物治療同時均需進行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規(guī)律的有氧體力活動（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險因素。

降壓治療獲益主要來自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應當遵循高血壓防治指南，但對于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應該考慮到老年患者的特點、高血壓分級和有無并發(fā)癥，以及可能出現(xiàn)的不良反應，并需了解既往用藥有利和不利的反應、心血管危險因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應當選擇作用持續(xù)24h的長效制劑，每日一次服藥，依從性較好。

已有大量臨床試驗顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯(lián)合應用以增強效果，但利尿劑要從小劑量開始，并且需考慮到對血鉀、鈉等電解質的影響，以及對糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。

α受體阻滯劑易引起體位性低血壓，特別是老年患者發(fā)生率更高故不宜作為老年高血壓治療的一線用藥。但老年高血壓合并前列腺肥大者仍可考慮應用，如特拉唑嗪等。

為使血壓達標，尤其控制老年收縮期高血壓，單藥治療的效果有限，常需≥2種藥物聯(lián)合應用。聯(lián)合治療可以從不同的機制來進行藥物干預，降低每種藥物的劑量，減少副作用，增加療效，改善依從性。對2、3級高血壓或高危/極高危的患者，應選擇聯(lián)合治療，不能達標者可以增加劑量或聯(lián)合應用≥3種的藥物。

目前推薦的藥物聯(lián)合治療是利尿劑與CCB、ACEI、ARB的聯(lián)合；CCB與ACEI、ARB及β受體阻滯劑的聯(lián)合。也可以選擇含有利尿劑的固定復方制劑，但需監(jiān)測血鉀。老年高血壓患者的治療應遵循個體化原則，需考慮危險因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應等諸多因素，進行合理有效地治療（圖2）。