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2002年10月政府提出在全國探索建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度(下文簡稱“新農(nóng)合”)以來，新農(nóng)合發(fā)展十分迅速，至2009年底，全國已有8．33億人參保，參保率為94．19%。同時，在多個地區(qū)試點，以政府采取購買醫(yī)療保障服務、委托具有資質的商業(yè)保險機構經(jīng)辦新農(nóng)合管理服務的模式，提高新農(nóng)合運行效率，拓展商業(yè)保險業(yè)務空間。但最近，商業(yè)保險參與新農(nóng)合卻出現(xiàn)合作項目萎縮的情況。如浙江省T市原有9個縣(區(qū))的新農(nóng)合委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，累計基金收入8．03億元，覆蓋419．67萬人次，但目前合作縣(區(qū))劇減至1個，業(yè)務規(guī)模和覆蓋人群均大幅萎縮。關于商業(yè)保險參與新農(nóng)合的國內研究雖然豐富，但大多側重理論構想，對出現(xiàn)的問題，分析并不多。新公共管理(NewPublicManagement，NPM)是“20世紀80年代以來公共管理領域出現(xiàn)的一種顯著性的國際趨勢”?；谛鹿补芾硪暯?，深層次地研究商業(yè)保險參與新農(nóng)合項目萎縮的原因，不僅對政府進一步推廣和完善這一模式具有非常重要的理論意義和現(xiàn)實意義，而且也有助于推動商業(yè)健康保險發(fā)展，從而更好地建立農(nóng)民個人醫(yī)療保險體系。

一、新農(nóng)合參保農(nóng)民醫(yī)療支出特點

當前，新農(nóng)合參保農(nóng)民醫(yī)療支出主要表現(xiàn)出總額高速增長和集中程度高兩個特點。首先，隨著參保人數(shù)的快速增長，新農(nóng)合基金支出與受益人次也高速增長，且基金支出的增速遠高于后者。這說明在參保農(nóng)民醫(yī)療服務使用頻率提高的同時，次均醫(yī)療支出也不斷增加。長期來看，上述變化趨勢不會改變，基金支出的增速不會放緩，且因為基數(shù)的加大，支出增幅會更為巨大。其次，參保農(nóng)民的醫(yī)療支出集中程度非常高。以浙江省J縣為例，2009年的參保農(nóng)民共計132896戶330363人，其中94589人發(fā)生醫(yī)療支出，平均年度門診次數(shù)為1．36次、住院次數(shù)為0．06次、門診總費用為92．72元及住院總費用為893．46元。全年度超過50%的樣本人口未發(fā)生醫(yī)療支出，75%的人口僅發(fā)生低于1%的醫(yī)療支出，1%的人口發(fā)生了50%以上的醫(yī)療支出。這說明絕大數(shù)參保農(nóng)民未發(fā)生或僅發(fā)生極少的醫(yī)療支出，并同時存在不少因大病造成的支出極端值。參保農(nóng)民的醫(yī)療支出呈現(xiàn)大量零值。

二、商業(yè)保險參與新農(nóng)合出現(xiàn)的問題

近年來，商業(yè)保險機構積極參與新農(nóng)合建設，有效減輕了財政負擔，緩解了政府壓力，在一定程度上滿足了農(nóng)民的醫(yī)療保障需求，但同時也出現(xiàn)了以下諸多問題，導致合作項目普遍萎縮。

1．商業(yè)健康保險的逐利性與新農(nóng)合的公益性之間的矛盾作為社會保障體系的一部分，新農(nóng)合體現(xiàn)公益性;而商業(yè)健康保險有著逐利的本質需求，其參與新農(nóng)合的根本目的還是為了自身盈利。現(xiàn)階段，浙江省商業(yè)保險參與新農(nóng)合項目的總體簡單賠付率高達71．36%，而政府僅支付較低的服務費用?？紤]到實際的人員工資及其他營運支出，部分項目已處于虧損狀態(tài)。這無疑會影響商業(yè)保險長期參與新農(nóng)合的積極性。另一方面，商業(yè)保險機構在參與過程中，可能會引導甚至誤導農(nóng)民購買公司的自有產(chǎn)品和業(yè)務，這會降低新農(nóng)合的社會影響力和公信力，也是部分地區(qū)參保率停滯不前的原因之一。同時，商業(yè)保險吸收了優(yōu)質客戶，可能會干擾新農(nóng)合運作，增大基金運營風險。

2．商業(yè)健康保險創(chuàng)新能力不足與農(nóng)民醫(yī)療保障需求層次化、差異化之間的矛盾由于不同農(nóng)民的社會經(jīng)濟情況、疾病風險、就醫(yī)概率和就醫(yī)行為不同，對醫(yī)療保障的需求也相應不同。同時，新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌單位，不同縣(區(qū))間的具體政策和保障水平也有較大差異。因此參保農(nóng)民的商業(yè)健康保險需求具有層次化、差異化的特點，但商業(yè)保險機構的創(chuàng)新能力與農(nóng)民需求存在偏差，缺少對接新農(nóng)合的特色保險產(chǎn)品，或不能及時調整不適應農(nóng)民需求的產(chǎn)品，出現(xiàn)了保障功能重疊、理賠標準不一致等現(xiàn)象。3．醫(yī)療保障水平提高可能帶來的醫(yī)療服務濫用醫(yī)療保險可能會導致扭曲的醫(yī)療服務價格與過度膨脹的醫(yī)療需求，并且“保障的越全面，其項目成本和扭曲也越大”(Feld-stein，2005)。當前，醫(yī)療費用快速增長，如在“湛江模式”下，當?shù)爻青l(xiāng)居民的住院率從2007年的1．5%升至2009年的6．4%，但人均住院費用由2007年的8851元降至2008年的7369元。這是因為一些病情較輕的農(nóng)民也選擇住院，造成住院率的上升。

三、基于新公共管理理論的問題成因分析

新公共管理理論重視公共服務和公共產(chǎn)品的產(chǎn)出效率，主張政府等公共部門采取私營部門成功的管理方法及競爭機制，以提高公共管理水平和質量，這是對傳統(tǒng)公共行政模式及其理念的一種全面改革和反思(斯蒂格利茨，1988)。當前，我國商業(yè)保險參與新農(nóng)合的政府購買模式實質體現(xiàn)了政府從公共產(chǎn)品和服務的唯一提供者到促進者和管理者的角色轉變?；谛鹿补芾砝碚摚⒔Y合參保農(nóng)民醫(yī)療費用支出的特點，本文認為，當前商業(yè)保險參與新農(nóng)合所出現(xiàn)的諸多問題主要由以下原因造成:

1．新農(nóng)合的產(chǎn)權界定不明晰產(chǎn)權指因物的存在及其使用所引起的人們之間受認可的行為關系。產(chǎn)權制度是經(jīng)濟制度結構中的一種基礎性制度規(guī)則(Bar-zel，2008)。新農(nóng)合體系也有自己的產(chǎn)權制度，其中新農(nóng)合產(chǎn)權是因新農(nóng)合基金的存在及使用所引起的人們之間受認可的行為關系，是對基金實施所有、使用和收益等的基本權利;新農(nóng)合產(chǎn)權主體就是對基金這一客體能夠實施上述權利的經(jīng)濟活動主體，包括各級社會保障和衛(wèi)生保障部門、財政部門、參保農(nóng)民、商業(yè)保險企業(yè)等。新農(nóng)合的有效運行必須建立在各產(chǎn)權主體擁有的產(chǎn)權邊界清晰的基礎之上。一個主體可以擁有多項產(chǎn)權，但是一個特定的產(chǎn)權職能只能歸屬一個主體。新農(nóng)合具有政府、集體和個人共同出資的特點，應屬于由私有產(chǎn)權和國有產(chǎn)權混合而成的共同產(chǎn)權。因此將新農(nóng)合視為國有產(chǎn)權，并將基金的管理權和經(jīng)營權都歸屬于政府是不合理的。雖然商業(yè)保險參與新農(nóng)合的政府購買模式，將基金的行政管理權和經(jīng)營管理權分離，但實踐中單純根據(jù)服務費用高低進行招標，并不能將經(jīng)營管理權賦予最合適的商業(yè)保險機構。同時，各產(chǎn)權主體擁有的產(chǎn)權邊界并不清晰，運轉費用高，導致保險機構并不能有效行使基金的經(jīng)營管理權，收益性差，必須通過其他渠道保證自身長期參與新農(nóng)合的經(jīng)濟可行性。

2．新農(nóng)合公共選擇的偏好顯示機制缺位公共選擇機制指非市場決策訴求主體能夠表示意圖或愿望傾向性的制度安排(繆勒，1999)。其基本任務是設計出可以促使消費者顯示其真實偏好的機制。公共選擇顯示偏好機制會影響整個社會保障體系的效率與效益(岳公正，2007)。新農(nóng)合作為社會保障的組成內容，公共選擇顯示偏好機制也應是其管理體制的核心和精髓。但在目前新農(nóng)合的公共選擇全程中，從政策預案提出、政策審議、制定、執(zhí)行到監(jiān)督評價，基本是政府決策“一元化”。另一方面，隨著新農(nóng)合宣傳和保障力度的加大，農(nóng)民的醫(yī)療保障知識普及程度和政策辨別能力得到提高，參與意識也相應增強，但由于幾乎沒有顯示偏好的有效路徑，因此公共選擇主體和政策決策監(jiān)督主體無法行使職能。這既會消極影響參保率，也會造成保險機構的保險產(chǎn)品不能適應農(nóng)民需求或不能合理對接新農(nóng)合，無法取得新農(nóng)合和商業(yè)健康保險相互補充、相互促進的效果。

四、對策和建議政府購買模式應成為新農(nóng)合及基本醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢。

針對目前存在的問題，本文提出以下建議:第一，政府需要出臺相關配套政策，以清晰界定新農(nóng)合產(chǎn)權結構，并保持政策的長期穩(wěn)定性。同時，監(jiān)管部門需要引導商業(yè)保險機構與政府部門的合作。第二，政府需建立規(guī)范合理的新農(nóng)合公共選擇偏好顯示機制，為農(nóng)民參與新農(nóng)合政策提供更廣闊的空間。第三，商業(yè)健康保險要注重發(fā)揮精算、資金管理和運營等方面的專業(yè)優(yōu)勢，開發(fā)滿足農(nóng)民不同層次醫(yī)療保障需求的產(chǎn)品。第四，控制道德風險。保險機構參股醫(yī)療機構或建立健康管理公司，是長期控制供方和需方道德風險的一種有效方式，也有利于保險公司延長健康產(chǎn)業(yè)鏈。