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居家醫(yī)療護(hù)理范文第1篇

摘要目的：探討延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對糖尿病患者居家胰島素治療安全性的影響。方法：將2011年5月~2012年5月我科出院的78例2型糖尿病患者隨機(jī)等分為觀察組與對照組,對照組只在住院期間給予出院護(hù)理指導(dǎo)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上出院后給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果：觀察組患者的胰島素注射依從性明顯高于對照組（P<0.05）,觀察組的低血糖及局部皮膚病變發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白也均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：延續(xù)護(hù)理干預(yù)使患者能提高自我注射胰島素的正確率，提高胰島素治療的安全性和患者的遵醫(yī)行為，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 延續(xù)護(hù)理干預(yù)；糖尿??；胰島素；依從性

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.080

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾?。?］，其患病率正隨著人民生活水平提高和老齡化程度的加劇而迅速增加。據(jù)調(diào)查顯示，我國20歲以上糖尿病患病率已達(dá)9.7％［2］。糖尿病患者需要進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制，胰島素治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一。我國接受并自我注射胰島素的糖尿病患者也越來越多，患者單純依靠住院期間的治療和護(hù)理，是很難達(dá)到長期控制血糖及提高生活質(zhì)量的目的，因此很多糖尿病患者都接受院外治療，注射胰島素的患者也根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)囑自行在家注射。但是，患者及家屬并不是醫(yī)務(wù)專業(yè)人員，對胰島素治療的相關(guān)專業(yè)知識了解都存在不同程度的不足，因此，患者能否做到胰島素的安全注射關(guān)系到患者治療的安全及血糖的穩(wěn)定。為了提高糖尿病患者居家胰島素治療的安全性，我院對出院后的糖尿病患者實(shí)施了延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

選取2011年5月~2012年5月我院內(nèi)分泌科出院的2型糖尿病患者78例為研究對象，男42例，女36例。年齡35~74歲，年齡(54.30±5.20)歲。文化程度均初中及以上文化。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2型糖尿病的診斷及使用胰島素治療指征。(2)住院時(shí)開始注射胰島素，出院時(shí)繼續(xù)應(yīng)用。(3)患者意識清楚，具有良好的語言溝通能力，可以配合調(diào)查工作，無合并有嚴(yán)重心、腦、腎等疾病，能自行完成胰島素注射。將患者隨機(jī)等分為觀察組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）,具有可比性。

2方法

2.1對照組在住院期間按醫(yī)囑給予患者相關(guān)的藥物治療及常規(guī)的糖尿病?？平】到逃笇?dǎo)，出院前接受胰島素注射技術(shù)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，出院時(shí)給予活動(dòng)、休息、飲食、服藥、監(jiān)測、復(fù)查等方面常規(guī)出院指導(dǎo)。建立患者護(hù)理檔案，內(nèi)容包括患者的一般情況（姓名、性別、年齡、文化程度、診斷、地址、聯(lián)系電話），應(yīng)用胰島素的劑型、劑量及注射工具，病情及血糖控制情況、糖化血紅蛋白值、隨訪時(shí)間和科室及延續(xù)護(hù)理人員的電話等。

2.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上出院后給予延續(xù)性護(hù)理干預(yù)3個(gè)月，具體如下：

2.2.1胰島素知識胰島素以作用時(shí)間的長短和起效的快慢可分為速效(超短效)、短效、中效和長效胰島素；從氨基酸序列的不同可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物；還有預(yù)混胰島素（短效制劑和中效制劑進(jìn)行不同比例的混合），指導(dǎo)患者及家屬掌握所用胰島素的名稱、劑型及其特點(diǎn)［3］。如果使用中效或長效或預(yù)混胰島素，注射前一定要搖勻，才能達(dá)到其胰島素的效果。

2.2.2注射時(shí)間囑患者及家屬根據(jù)胰島素的作用快慢，按醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行注射時(shí)間。短效胰島素（如諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R等）和預(yù)混胰島素（如諾和靈30 R、50 R，優(yōu)泌林70/30等）應(yīng)在餐前30 min注射。超短效胰島素（如諾和銳、優(yōu)泌樂等）起效快、達(dá)峰早，可在餐時(shí)或餐后注射，此類胰島素對于飲食不佳的患者，可等進(jìn)食后根據(jù)進(jìn)食量再?zèng)Q定注射胰島素的量，避免胰島素量過大，引起低血糖。雖然注射與進(jìn)餐之間有時(shí)間要求，而實(shí)踐中也允許有數(shù)分鐘的差異，但進(jìn)餐則只宜提前，不宜推后，以防發(fā)生低血糖。而中效胰島素在睡前（21∶00~22∶00）注射，注射后不需進(jìn)食。

2.2.3注射部位的選擇與輪換胰島素采用皮下注射法，常選上臂三角肌下緣、大腿中外側(cè)、腹部（避開腹部正中線及臍周5 cm內(nèi)）等。對于不同種類的胰島素，建議選擇不同部位注射，短效與超短效類宜選腹部或上臂，中長效宜選大腿中外側(cè)，但注射后需要運(yùn)動(dòng)，不宜注射于四肢，避免運(yùn)動(dòng)加速胰島素的吸收。在注射時(shí)，患者應(yīng)該遵循3個(gè)原則：輪替、相對固定和回避原則，輪替原則是兩個(gè)相鄰注射點(diǎn)相隔一橫指（2 cm），1個(gè)月內(nèi)不要在同一部位注射；相對固定原則：如早、中、晚注射固定于上臂、腹部或大腿，采用今天注射左側(cè)，明天注射右側(cè)的方試進(jìn)行輪換。采用輪替、相對固定原則進(jìn)行注射，可避免因?yàn)榉磸?fù)連續(xù)在同一部位注射導(dǎo)致局部脂肪組織增生或萎縮，而影響胰島素的吸收，達(dá)不到治療效果?；乇茉瓌t就是皮膚出現(xiàn)皮疹、硬結(jié)或感染時(shí)應(yīng)回避，應(yīng)在5 cm以外部位注射，以免影響藥物的吸收。

2.2.4皮膚消毒以注射點(diǎn)為中心，用酒精棉球或棉簽向外呈圓形擦拭，兩圈之間不可有空隙，如捏皮注射，應(yīng)消毒手指。但要注意一定要讓酒精自然干后方可注射，防止注射時(shí)針尖將酒精帶入皮下組織引起疼痛。注意無菌操作，操作前要洗手，打開的無菌棉簽和消毒液在有效期內(nèi)使用，以免造成污染，達(dá)不到消毒的目的，細(xì)菌從注射點(diǎn)侵入，造成局部感染［4］。不能使用含有碘的消毒劑，胰島素中的氨基酸遇到碘會(huì)發(fā)生變形，影響胰島素的劑量和效果。

2.2.5進(jìn)針角度成人使用的注射針頭長度5~6 mm,可呈直角刺入，如針頭長度長于8 mm或在四肢及皮下組織較少時(shí)，可捏皮后呈45°角進(jìn)針，以免胰島素注射到肌肉加快吸收，縮短胰島素的半衰期引起低血糖的發(fā)生。推藥后在原位停留10 s以上方可拔針 ，以防藥液外滲。

2.2.6針頭一次性使用針頭使用后，針尖就會(huì)受損，出現(xiàn)毛刺、倒鉤等，重復(fù)使用會(huì)增加局部組織損傷，增加注射時(shí)的疼痛，導(dǎo)致皮下出血、感染、硬結(jié)，甚至針頭折斷；針頭使用后針頭內(nèi)有胰島素的結(jié)晶，導(dǎo)致針頭堵塞［5］；并且如果重用針頭，針頭留在胰島素筆上，胰島素直接與外界相通，造成空氣或污染物進(jìn)入到胰島素內(nèi)，導(dǎo)致胰島素受污染。因此應(yīng)指導(dǎo)患者為減少注射時(shí)的疼痛，避免皮膚感染、硬結(jié)及胰島素受到污染，針頭只能是一次性使用［6］。

2.2.7胰島素的存放囑患者正在使用中的胰島素，不用放入冰箱內(nèi)保存，在室溫（<28 ℃）下能保存28 d（不超過保質(zhì)期）；而未開封的胰島素必須放在冰箱冷藏室（4~8 ℃）內(nèi)保存，建議放在冰箱門處，因此處溫度相對穩(wěn)定，忌放入冰凍室。避免過冷、過熱、震蕩或太陽直射，避免胰島素蛋白變性，影響效果。如果剛從冰箱內(nèi)取出的胰島素，必須放在室溫下30 min復(fù)溫后使用，以免冷刺激造成注射部位疼痛。

2.2.8飲食與運(yùn)動(dòng)囑患者出院后仍要堅(jiān)持控制飲食，根據(jù)患者年齡、性別、飲食習(xí)慣、體重、職業(yè)等幫患者制定飲食處方，并指導(dǎo)患者掌握食物之間的換算。讓患者及家屬知道飲食治療的重要性。告知患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可減輕體重，提高胰島素的敏感性，患者可根據(jù)自己的病情選擇適宜的運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、騎自行車、做體操、打太極等，忌做劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶保健卡及糖果、餅干等食物，以防低血糖的發(fā)生。

2.2.9自我監(jiān)測督導(dǎo)指導(dǎo)患者正確定期監(jiān)測血糖并記錄，如血糖波動(dòng)過大，立即告知隨訪護(hù)理人員，護(hù)理人員立即為患者找原因及對策。3個(gè)月左右到醫(yī)院檢測糖化血紅蛋白，以了解近3個(gè)月的血糖控制情況。

2.2.10不良反應(yīng)的處理低血糖是胰島素治療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，是由于胰島素注射后未能及時(shí)進(jìn)餐；注射胰島素后在等餐時(shí)間內(nèi)加大運(yùn)動(dòng)量；進(jìn)食量不夠；胰島素注射到肌肉，加快胰島素的吸收等引起。低血糖最早出現(xiàn)的癥狀有：心悸、手抖、出冷汗、饑餓感、面色蒼白、四肢冰冷、麻木、無力等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛、頭暈，意識障礙，甚至昏迷［7］。所以要指導(dǎo)患者及家屬掌握低血糖反應(yīng)的判斷和應(yīng)對，如胰島素注射后應(yīng)按時(shí)進(jìn)餐，進(jìn)餐量一定要足夠，注意監(jiān)測血糖、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，外出活動(dòng)時(shí)最好有親人陪伴，必需隨身攜帶糖果等食物，一旦出現(xiàn)低血糖早期癥狀馬上進(jìn)食糖水、含糖飲料、餅干等，重者昏迷時(shí)應(yīng)立即送附近醫(yī)院進(jìn)行搶救，以防低血糖造成的危害。如注射部位出現(xiàn)紅腫疼痛、硬結(jié)、表皮凹陷等，指導(dǎo)患者用土豆切薄片外敷或熱敷等［8］，并強(qiáng)調(diào)輪換注射部位的方法與注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)針頭的一次性使用，強(qiáng)調(diào)皮膚消毒的注意事項(xiàng)等。如出現(xiàn)注射部位感染，及時(shí)到醫(yī)院處理。

2.2.11延續(xù)護(hù)理周期(1)每周進(jìn)行1次電話跟蹤隨訪，了解患者病情及遵醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)問題立即給予糾正、指導(dǎo)。每次電話隨訪后做好記錄。(2)每月開展1次糖尿病相關(guān)知識健康講座，并解決電話追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)的問題。3個(gè)月后進(jìn)行糖化血紅蛋白的監(jiān)測，查看最近3個(gè)月的血糖控制情況。

2.3效果評價(jià)兩組患者出院3個(gè)月后回醫(yī)院復(fù)診：（1）采用問答卷調(diào)查對兩組患者胰島素注射依從性進(jìn)行比較。問卷內(nèi)容有：是否掌握自己使用胰島素的劑型及注射時(shí)間、注射前是否洗手、皮膚消毒是否正確、是否正確選擇或輪換注射部位、注射胰島素后是否能按時(shí)進(jìn)餐、是否出現(xiàn)低血糖及局部皮膚病變等。（2）對兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白進(jìn)行測定及比較。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2或χ2c檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3結(jié)果

3.1兩組患者注射依從性比較（表1）

3.2兩組患者空腹及餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白比較（表2）

4討論

許多糖尿病患者經(jīng)口服藥及飲食控制的效果較差，均需通過注射胰島素來控制血糖，注射胰島素成為其生活中必不可少的一部分。但是患者出院后由于對糖尿病相關(guān)知識認(rèn)知不足（單靠在住院期間接受的健康宣教是有限的）、無菌觀念差、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等原因，造成患者自我注射胰島素操作不規(guī)范：注射及進(jìn)餐時(shí)間不正確，注射部位不輪換、消毒方法不正確，使用過期的消毒液及棉簽，進(jìn)針方法不正確，針頭重復(fù)使用等，導(dǎo)致注射疼痛、局部皮膚紅腫、感染、硬結(jié)、皮下脂肪萎縮、低血糖等不良反應(yīng)。并且部分患者心存僥幸、輕信廣告或偏方等，不堅(jiān)持飲食、運(yùn)動(dòng)治療或中斷藥物治療，造成血糖控制不理想，長久會(huì)加快并發(fā)癥的發(fā)生。而延續(xù)性護(hù)理為出院后的糖尿病患者提供不間斷的護(hù)理，使患者得到連續(xù)性和完整性的健康教育，可以鞏固和提高患者對糖尿病相關(guān)知識的認(rèn)識，提高無菌觀念，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的存在問題，使患者能正確自我注射胰島素，提高胰島素治療的依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，采用延續(xù)性護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者的胰島素注射依從性高于對照組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況低于對照組，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均低于對照組（P＜0.05）。

總之，通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，提高了患者胰島素注射的依從性，在控制空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及胰島素方面取得較好的效果，并且電話隨訪方式簡單、經(jīng)濟(jì)、容易執(zhí)行且及時(shí)有效。每月的健康講座，能解決電話隨訪不能解決的問題，并能為患者們提供一個(gè)交流平臺。

參考文獻(xiàn)

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居家醫(yī)療護(hù)理范文第2篇

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險(xiǎn)；長期護(hù)理；籌資政策；給付政策

近年來，人口老齡化形勢嚴(yán)峻，因年老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數(shù)量不斷增加，老年人長期照護(hù)需求急劇攀升；而伴隨少子化、空巢化，家庭照護(hù)功能逐步弱化，迫切需要社會(huì)化的長期護(hù)理服務(wù)。在這樣的背景下，以社會(huì)保險(xiǎn)的方式籌集資金，建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，成為解決我國老年人長期護(hù)理問題的重要選擇。2016年6月27日，人社部辦公廳《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），決定選擇青島等15市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。早在《指導(dǎo)意見》出臺之前，自2012年起，青島、東營、濰坊、聊城、濟(jì)南、南通、日照、長春等8地已相繼開展了長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的探索，本文擬通過對8地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的比較分析，為我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展提供有益參考。

一、8地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的比較

本文基于Girblit社會(huì)福利分析架構(gòu)，從保障政策、籌資政策、給付政策、服務(wù)輸送政策四個(gè)維度，對我國8地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行比較分析。

（一）保障政策

1.參保對象《指導(dǎo)意見》指出，試點(diǎn)階段長期護(hù)理保險(xiǎn)制度原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。在這一點(diǎn)上，各地與《指導(dǎo)意見》基本符合，少數(shù)地區(qū)稍有差異。如表1所示，東營、濰坊、聊城、日照、濟(jì)南的參保對象是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，長春和青島的參保對象是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，南通（市區(qū)）則是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。如表2所示，各地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度保障范圍與《指導(dǎo)意見》的要求基本符合，南通兼顧醫(yī)療護(hù)理、生活照護(hù)，重點(diǎn)向生活護(hù)理傾斜，并明確規(guī)定長期護(hù)理費(fèi)用包括床位費(fèi)、照護(hù)服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材費(fèi)；東營、濰坊、聊城、日照、濟(jì)南、青島將符合條件的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用納入保障范圍，但沒有明確界定；長春以醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用為主，包括床位費(fèi)（不含醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、護(hù)工勞務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理日用品、舒緩治療費(fèi)。

（二）籌資政策

1.籌資渠道《指導(dǎo)意見》指出，試點(diǎn)階段可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。如表3所示，各地長期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要來源于醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)；濰坊、聊城、日照、濟(jì)南還從福彩公益金劃轉(zhuǎn)，而聊城、日照、濟(jì)南、南通的政府也給予一定補(bǔ)助；僅南通要求參保人員個(gè)人繳費(fèi)，每人每年繳費(fèi)30元。2.籌資標(biāo)準(zhǔn)在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，如表3所示，除東營外，各市均明確規(guī)定了長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資辦法與籌資標(biāo)準(zhǔn)。聊城、日照、濟(jì)南、南通采取定額籌資，其中聊城、日照、南通為每人每年100元，濟(jì)南為每人每年115元。青島、濰坊采取比例籌資，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金按一定比例劃轉(zhuǎn)，如濰坊以“繳費(fèi)基數(shù)的0.2%+個(gè)人賬戶記入比例0.1%”從職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。長春采取定額籌資與比例籌資相結(jié)合的方式，其中職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取比例籌資，按“個(gè)人賬戶0.2%+統(tǒng)籌基金0.3%”從職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)（住院統(tǒng)籌醫(yī)療從統(tǒng)籌基金劃撥0.5%）；居民醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)基金采取定額籌資，按每人每年30元從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)。

（三）服務(wù)輸送政策

1.服務(wù)項(xiàng)目如表4所示，各地將醫(yī)療專護(hù)和機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理作為重點(diǎn)發(fā)展的服務(wù)項(xiàng)目。除長春外，其他城市還提供居家醫(yī)療護(hù)理，青島、日照還提供社區(qū)巡護(hù)。無論是醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理還是社區(qū)巡護(hù)，由于各地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的保障范圍基本僅限于醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，因此其提供的服務(wù)內(nèi)容仍是基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，不包括生活照料、康復(fù)保健等長期護(hù)理服務(wù)。2.服務(wù)供給在長期護(hù)理服務(wù)供給上，如表4所示，各地參考醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的模式，通過對服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格認(rèn)定，以定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的形式供給服務(wù)。同時(shí)各地明確規(guī)定了各類機(jī)構(gòu)提供長期護(hù)理服務(wù)的類型。例如醫(yī)療專護(hù)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，青島、東營、聊城還限定只有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能提供醫(yī)療專護(hù)；對機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)醫(yī)療護(hù)理，各地存在較大差異，例如長春規(guī)定機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理必須由養(yǎng)老或護(hù)理機(jī)構(gòu)提供，日照規(guī)定居家醫(yī)療護(hù)理既可以由醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)提供也可以由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，青島規(guī)定村衛(wèi)生室僅限承擔(dān)社區(qū)巡護(hù)服務(wù)，而南通規(guī)定符合標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)可提供居家照護(hù)服務(wù)。

（四）給付政策

1.給付條件各地明確規(guī)定了給付長期照護(hù)保險(xiǎn)待遇的條件，如表5所示，各地長期照護(hù)保險(xiǎn)給付對象主要是重度失能老人，多數(shù)地區(qū)以《日常生活能力評定量表》評分低于60分作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，濟(jì)南以評分小于等于50分、長春以評分小于等于40分作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。另外長春還將《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)意見（試行）》、體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)（卡氏評分KPS）作為給付待遇的標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，一些城市還限定必須臥床不起或預(yù)期臥床不起達(dá)一定時(shí)間才可申請給付待遇，如青島、濟(jì)南、南通規(guī)定臥床不起或預(yù)期臥床不起6個(gè)月以上才可申請給付待遇。2.給付標(biāo)準(zhǔn)各地根據(jù)本地實(shí)際確定了長期護(hù)理保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)，明確了具體的報(bào)銷辦法和比例。如表5所示，具體報(bào)銷辦法有三種，一是聊城、濟(jì)南采取統(tǒng)一報(bào)銷辦法，護(hù)理保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%，個(gè)人自負(fù)10%。二是青島、長春采取“身份”區(qū)別給付的辦法，青島參保職工報(bào)銷90%，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生報(bào)銷80%，二檔繳費(fèi)報(bào)銷40%（限社區(qū)巡護(hù)）；長春參保職工報(bào)銷90%，參保居民報(bào)銷80%。三是東營、濰坊、日照、南通采取按服務(wù)機(jī)構(gòu)類型報(bào)銷的辦法，東營在機(jī)構(gòu)、居家報(bào)銷95%，二級醫(yī)院報(bào)銷90%，三級醫(yī)院報(bào)銷85%。此外日照、南通還對部分服務(wù)項(xiàng)目有限額規(guī)定，日照規(guī)定社區(qū)巡護(hù)每人每月限額150元，南通規(guī)定居家照護(hù)每人每月限額1200元。

二、我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐的主要爭議

（一）保障政策中的爭議

1.參保對象：城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民？除長春、青島和南通將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均納為長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對象外，其它地方僅以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對象。因此，對長期護(hù)理保險(xiǎn)的參保對象應(yīng)覆蓋城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，仍存在爭議。實(shí)際上，無論是覆蓋城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，目前我國仍將長期醫(yī)療保險(xiǎn)定位為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分，而不像德國、日本、韓國那樣將長期護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。由于這樣的定位，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)在保障范圍、資金籌集、待遇給付等方面都存在諸多限制。2.保障范圍：醫(yī)療護(hù)理還是生活照護(hù)？目前各地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度均以重度失能人員為保障對象，在保障范圍上還存在爭議：醫(yī)療護(hù)理還是生活照護(hù)？目前僅南通長期護(hù)理保險(xiǎn)制度兼顧了醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)，重點(diǎn)向生活護(hù)理傾斜，其他城市僅將醫(yī)療護(hù)理納入保障范圍，諸如生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長期護(hù)理費(fèi)用被排除在保障范圍之外。而且各地對長期護(hù)理費(fèi)用的界定也存在爭議，僅長春、南通明確界定了長期護(hù)理費(fèi)用。未來我國長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍應(yīng)覆蓋醫(yī)療護(hù)理還是生活照護(hù)，或者重點(diǎn)向哪一方面傾斜，長期護(hù)理費(fèi)用該如何界定，這些都將對我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生影響。

（二）籌資政策中的爭議

1.籌資渠道：醫(yī)?；饎潛苓€是獨(dú)立籌資？我國各地長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集渠道均主要依托醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，少數(shù)城市還從福利彩票劃撥和進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼，僅南通要求參保人繳費(fèi)。主要依托醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)質(zhì)屬于基本醫(yī)?；?，這決定了長期護(hù)理保險(xiǎn)仍是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分。短期來看，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸫_實(shí)存在一定結(jié)余，依托醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥具有一定可行性。但從長期來看，隨著人口老齡化加劇和醫(yī)療費(fèi)用上漲，基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫σ苍絹碓酱螅芯匡@示，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年普遍出現(xiàn)赤字。在這樣的背景下，長期護(hù)理保險(xiǎn)迫切需要加快探索社會(huì)化、多渠道籌資。未來長期護(hù)理保險(xiǎn)是繼續(xù)堅(jiān)持以基本醫(yī)?；馂橹黧w，通過財(cái)政補(bǔ)貼、慈善捐助等方式擴(kuò)展籌資渠道，還是建立以財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)為基礎(chǔ)的獨(dú)立籌資機(jī)制，將在很大程度上決定我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的性質(zhì)和發(fā)展方向。2.籌資標(biāo)準(zhǔn)：定額籌資還是比例籌資？當(dāng)前我國各地長期護(hù)理保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定，由于各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、長期護(hù)理需求不同，因而基金籌資標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異。而籌資標(biāo)準(zhǔn)差異的背后更值得關(guān)注的是籌資標(biāo)準(zhǔn)的確定方式：采用定額籌資還是比例籌資？聊城、日照、濟(jì)南、南通采取定額籌資，青島、濰坊采取比例籌資，而長春采用了定額籌資與比例籌資相結(jié)合的方式。一般而言，定額籌資的資金來源相對穩(wěn)定，比例籌資有利于確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，能隨著基本醫(yī)?；鸬淖儎?dòng)適時(shí)調(diào)整。但無論是定額籌資還是比例籌資，在當(dāng)前依托醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥為主的籌資渠道下，都可能面臨資金來源的可持續(xù)性問題。

（三）服務(wù)輸送政策中的爭議

1.服務(wù)項(xiàng)目：居家社區(qū)導(dǎo)向還是機(jī)構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向？各地長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目布局的背后，存在價(jià)值理念之爭：居家社區(qū)導(dǎo)向還是機(jī)構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向？各地長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目均包括醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)和機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理，除長春外，其他城市還提供居家醫(yī)療照護(hù)，青島、日照還提供社區(qū)巡護(hù)服務(wù)。但實(shí)際上，各地長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目仍然更加注重機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理和醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)的發(fā)展，忽視居家和社區(qū)護(hù)理的基礎(chǔ)性作用，與我國近年來大力倡導(dǎo)構(gòu)建以“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的理念相悖。而且各地機(jī)構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向的服務(wù)項(xiàng)目，可能還會(huì)加重社會(huì)性入院問題，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)資源和長期護(hù)理保險(xiǎn)資源的浪費(fèi)。2.服務(wù)供給：誰來提供服務(wù)？雖然各地規(guī)定醫(yī)院、養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均能提供相應(yīng)的長期護(hù)理服務(wù)，但由于各地推行機(jī)構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向的服務(wù)項(xiàng)目，因而各地長期護(hù)理服務(wù)供給的主體仍是醫(yī)院和養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在長期護(hù)理服務(wù)供給中所起作用十分有限。未來，長期護(hù)理服務(wù)供給是堅(jiān)持醫(yī)院與機(jī)構(gòu)為主，還是通過整合居家社區(qū)資源，依托社區(qū)平臺來供給，值得我們思考。除南通規(guī)定企業(yè)可提供居家照護(hù)服務(wù)外，各地未對民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)供給做出明確規(guī)定。

（四）給付政策中的爭議

1.給付條件：評判標(biāo)準(zhǔn)確定的爭議？各地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度明確規(guī)定了長期照護(hù)保險(xiǎn)給付待遇的條件，但是采取何種評判標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議。大多數(shù)城市將《日常生活能力評定量表》作為主要標(biāo)準(zhǔn)，僅長春還參考了《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)意見（試行）》和體力狀況評分標(biāo)準(zhǔn)（卡氏評分KPS）。在具體評分標(biāo)準(zhǔn)上也存在差異，如多數(shù)地區(qū)以評分低于60分作為給付條件，而濟(jì)南和青島分別以評分低于50和40分作為給付條件。此外，各地均未采取德國、日本、韓國那樣的分級給付辦法———將需求者分為若干個(gè)等級，按評判的需求等級給付保險(xiǎn)待遇。2.給付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、“身份”區(qū)別還是按服務(wù)項(xiàng)目？當(dāng)前各地長期護(hù)理保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)存在較大的差異，報(bào)銷比例最高是濰坊的居家照護(hù)，達(dá)96%；報(bào)銷比例最低是青島二檔繳費(fèi)的社區(qū)巡護(hù)，僅40%。更為明顯的是，各地給付標(biāo)準(zhǔn)確定方式的差異：采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、“身份”區(qū)別，還是按服務(wù)項(xiàng)目？聊城、濟(jì)南采取統(tǒng)一給付標(biāo)準(zhǔn)，不同項(xiàng)目不同人群均采取統(tǒng)一的報(bào)銷比例；青島、長春采取“身份”區(qū)別給付的辦法，根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、少年兒童和大學(xué)生等各類“身份”及不同繳費(fèi)檔次采取不同的報(bào)銷比例；東營、濰坊、日照、南通則按服務(wù)項(xiàng)目給付，不同類型的服務(wù)項(xiàng)目采取不同的報(bào)銷。此外，日照、南通還有限額規(guī)定，日照規(guī)定社區(qū)巡護(hù)每人每月限額150元，南通規(guī)定居家照護(hù)每人每月限額1200元。

三、對我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的思考

（一）明確長期護(hù)理保險(xiǎn)的定位與發(fā)展方向

長期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)制度，應(yīng)首先確保其政策的公平性價(jià)值取向，即通過這一政策緩解居民高額長期護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)，縮小貧富差距，化解長期護(hù)理后顧之憂。那么在實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，有必要基于可持續(xù)發(fā)展視角，對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的定位和發(fā)展方向做出判斷。一是建立獨(dú)立的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。目前各地長期護(hù)理保險(xiǎn)仍定位為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，這樣的定位既可能影響基金來源的可持續(xù)性，又限定了長期護(hù)理保險(xiǎn)基金只能用于醫(yī)療護(hù)理給付，忽視了生活照護(hù)需要。未來我國醫(yī)療和長期護(hù)理需求均會(huì)快速攀升，對此，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)需逐步從醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來，建立獨(dú)立的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，以減輕居民高額長期護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)，化解長期護(hù)理后顧之憂。二是逐步擴(kuò)大覆蓋范圍與保障范圍。目前各地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要覆蓋城鎮(zhèn)職工，重點(diǎn)解決重度失能人員醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用，諸如生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長期護(hù)理費(fèi)用被排除在保障范圍之外。可見，當(dāng)前我國長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍和保障范圍還很小，保障能力十分有限，需要隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展逐步擴(kuò)大覆蓋范圍和保障范圍，最終將全體國民納入長期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍，將生活照料、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長期護(hù)理費(fèi)用逐步納入報(bào)銷范圍，提高長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障能力。

（二）建立多渠道獨(dú)立籌資機(jī)制

依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，缺乏獨(dú)立的籌資機(jī)制，是各地長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的普遍問題。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于短期支出項(xiàng)目，而長期護(hù)理保險(xiǎn)屬于長期支出項(xiàng)目，特別是在我國人口老齡化不斷加劇的形勢下，需要探索多渠道的籌資機(jī)制，以保障制度本身的獨(dú)立性。在制度設(shè)立初期，缺乏相應(yīng)的資金來源，利用資金劃轉(zhuǎn)的方式來填充基金空白有一定的可行性；但隨著制度的發(fā)展，應(yīng)逐步從醫(yī)療保險(xiǎn)體系中獨(dú)立出來，建立相對獨(dú)立、互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。實(shí)現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金多渠道籌資，需要明確各方籌資責(zé)任，特別要強(qiáng)調(diào)個(gè)人的繳費(fèi)義務(wù)，增強(qiáng)費(fèi)用意識。相關(guān)研究表明，我國企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)偏重，社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)率偏高，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度也會(huì)對其造成較大壓力。因此筆者認(rèn)為，在長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資時(shí)不應(yīng)再強(qiáng)調(diào)企業(yè)的繳費(fèi)責(zé)任，而是以全民參保的形式，參保人員每年繳納固定保險(xiǎn)費(fèi)，政府財(cái)政給予補(bǔ)貼，但需要合理劃分各級政府的承擔(dān)比例。此外還可參考各地現(xiàn)行做法，通過福利公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等渠道籌措資金。

（三）構(gòu)建高效便捷的服務(wù)輸送體系

要構(gòu)建科學(xué)有效的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，服務(wù)體系與保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服務(wù)體系建設(shè)也要及時(shí)跟進(jìn)，并通過需求評估機(jī)制促進(jìn)服務(wù)能力與支付能力之間的良性互動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)服務(wù)供給與需求之間的合理匹配，構(gòu)建起高效便捷的服務(wù)輸送體系。一是完善居家社區(qū)導(dǎo)向服務(wù)項(xiàng)目體系?；凇熬蛹覟榛A(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的理念，扭轉(zhuǎn)目前各地機(jī)構(gòu)醫(yī)院導(dǎo)向服務(wù)項(xiàng)目布局，構(gòu)建起以居家社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)項(xiàng)目體系，發(fā)揮居家和社區(qū)護(hù)理在長期護(hù)理服務(wù)供給中的基礎(chǔ)性作用。特別應(yīng)推動(dòng)新型社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展，如發(fā)展24小時(shí)的居家看護(hù)服務(wù)、日間照護(hù)中心、小規(guī)模多機(jī)能居家照護(hù)中心等，同時(shí)推進(jìn)護(hù)理型養(yǎng)老院的小型化與社區(qū)化，充分發(fā)展機(jī)構(gòu)的支撐作用。二是推動(dòng)長期護(hù)理服務(wù)的多元供給。要逐步引導(dǎo)民營資本流向居家社區(qū)服務(wù)領(lǐng)域，彌補(bǔ)我國居家服務(wù)與社區(qū)服務(wù)的不足。除民營資本外，政府還應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院、非營利組織、志愿組織參與服務(wù)供給，鼓勵(lì)社區(qū)發(fā)展“互助”團(tuán)體，并對照顧家屬提供專業(yè)培訓(xùn)、心理慰藉等，從而形成一個(gè)包括政府、家庭、市場、社區(qū)、志愿組織的多元化服務(wù)供給體系。

（四）建立水平適度的補(bǔ)償機(jī)制

一是完善需求評估機(jī)制，建立分級給付機(jī)制。目前各地長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐采取不同的評估手段和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，混亂的評估標(biāo)準(zhǔn)與認(rèn)定等級不利于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展，特別會(huì)影響待遇的給付。因此有必要加快發(fā)展評估手段，發(fā)展統(tǒng)一長期照護(hù)需求等級認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)還要根據(jù)需求評估機(jī)制將長期護(hù)理需求科學(xué)劃分為若干等級，實(shí)行不同等級長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的差別給付，設(shè)置不同等級服務(wù)給付類型和給付限額。二是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，合理確定補(bǔ)償水平。長期護(hù)理保險(xiǎn)的政策目標(biāo)是避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出，又鑒于長期護(hù)理服務(wù)涉及內(nèi)容復(fù)雜，以服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，以實(shí)際長期護(hù)理費(fèi)用為支付標(biāo)準(zhǔn)，采取不同的報(bào)銷比例，更能體現(xiàn)長期護(hù)理保險(xiǎn)的公平性，也更具可操作性。同時(shí)還需明確費(fèi)用控制手段，例如為每位認(rèn)證者制定照護(hù)計(jì)劃，按計(jì)劃提供服務(wù)；逐步完善長期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理救助、商業(yè)長期保險(xiǎn)的銜接政策，實(shí)現(xiàn)多層次保障。

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居家醫(yī)療護(hù)理范文第3篇

關(guān)鍵詞：社區(qū)居家養(yǎng)老；全民社保；收入保障；服務(wù)支持

中圖分類號：C916;F840.67 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3963/j.issn.1671-6477.2012.01.024

一、人口老齡化與社區(qū)居家養(yǎng)老

（一）我國人口老齡化狀況

我國第六次人口普查的最新數(shù)據(jù)顯示，2010年底，全國總?cè)丝谝堰_(dá)到13.7億人，其中60歲及以上人口為1.78億人，占總?cè)丝诘?3.26%；65歲及以上人口為1.19億人，占8.87%[1]。已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過聯(lián)合國公布的老齡化社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[2]，我國進(jìn)入老齡化社會(huì)已是不爭的事實(shí)。

從老年人口撫養(yǎng)比[3]來看，2009年我國已達(dá)到11.6%，比1990年上升了3.3個(gè)百分點(diǎn)，這就意味著如今9個(gè)勞動(dòng)人口要撫養(yǎng)1個(gè)老年人口。根據(jù)聯(lián)合國的預(yù)測，從2010年開始，我國老年撫養(yǎng)比加速上升，20多年后將是3個(gè)勞動(dòng)人口對應(yīng)1個(gè)老年人口，40年后將是2個(gè)勞動(dòng)人口對應(yīng)1個(gè)老年人口[4]。

更為重要的是，我國是在經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)，現(xiàn)代化尚未成熟的情況下步入老齡社會(huì)的，屬于典型的未富先老。因此，在應(yīng)對老齡化危機(jī)的過程中，我國面臨著更加嚴(yán)峻的考驗(yàn)：老年人口規(guī)模龐大，老齡化發(fā)展迅速，勞動(dòng)人口贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)沉重，以及區(qū)域、城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。

（二）社區(qū)居家養(yǎng)老的使命與困境

隨著我國的經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌和社會(huì)轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)養(yǎng)老方式在人口老齡化危機(jī)加劇的情況下困難重重。一方面，家庭結(jié)構(gòu)的小型化、核心化，以及大批青壯年離鄉(xiāng)進(jìn)城的人口流動(dòng)趨勢，使得無論在城市還是農(nóng)村，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老的功能逐漸衰弱。另一方面，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展滯后也無法滿足老年人日益增長的養(yǎng)老需求。截止2009年底，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的總床位數(shù)是266萬張，平均每100位老人擁有1.5張的床位[5]，這與發(fā)達(dá)國家每100位老人擁有5~7張的標(biāo)準(zhǔn)相比，是比較低的。在此背景下，以“星光計(jì)劃”為開端，社區(qū)居家養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生。在新的時(shí)代條件下，它不僅承擔(dān)著應(yīng)付老齡化危機(jī)的重任，更肩負(fù)著實(shí)現(xiàn)健康老齡化的歷史使命。

“社區(qū)居家養(yǎng)老”模式是將西方“社區(qū)照顧”理念與我國老年人福利相融合的一種制度創(chuàng)新。它整合了社會(huì)和家庭的養(yǎng)老功能，即勞務(wù)養(yǎng)老由社會(huì)承擔(dān)，精神生活養(yǎng)老由家庭承擔(dān)，物質(zhì)方面養(yǎng)老由國家、集體和個(gè)人共同承擔(dān)[6]。社區(qū)通過整合社區(qū)資源，聯(lián)系基層政府組織，協(xié)調(diào)家庭與社區(qū)之間的關(guān)系，為社區(qū)內(nèi)居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等系列養(yǎng)老服務(wù)。

隨著社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展，一些新的問題迅速涌現(xiàn)，其中資金和服務(wù)已成為制約該模式進(jìn)一步發(fā)展的主要障礙。首先，社區(qū)居家養(yǎng)老保障資金不足。在過去相當(dāng)長的一段時(shí)間里，由于社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，許多獨(dú)居、孤寡老年人的基本生活來源都得不到保障，更不用談去購買居家養(yǎng)老服務(wù)。另外，社區(qū)資金來源有限（主要來自政府財(cái)政撥款），投入不足，一定程度上影響了社區(qū)老年福利服務(wù)的供給質(zhì)量。其次，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展滯后。目前服務(wù)項(xiàng)目偏重于日常生活護(hù)理和家政服務(wù)，醫(yī)療保健服務(wù)設(shè)施較少，精神慰藉服務(wù)尚未引起足夠的重視[7]。

二、全民社保體系的構(gòu)建與社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展

隨著我國以改善民生為重點(diǎn)的社會(huì)建設(shè)的加快，全民普惠型的社會(huì)保障體系正在逐步成型，這為需要依托廣泛社會(huì)資源的社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展帶來了契機(jī)。

（一）社會(huì)保障與社區(qū)居家養(yǎng)老的關(guān)系

社區(qū)居家養(yǎng)老以滿足老年人的需求為宗旨。老年人的需求可概括為兩個(gè)層次和三大板塊，即物質(zhì)層面的需求和精神層面的需求，經(jīng)濟(jì)保障（主要是收入保障）、生活照顧和精神慰藉三大板塊[8]。社區(qū)居家養(yǎng)老通過收入流、服務(wù)流和精神流的輸出來滿足老年人的需求。在精神流方面，家庭具有不可替代的作用，它在很大程度上決定了社區(qū)居家養(yǎng)老的地點(diǎn)和方式；在收入流和服務(wù)流方面，既有政府正式的制度安排，也有個(gè)人、家庭、市場、社會(huì)等非正式的制度安排。

社會(huì)保障是以國家作為堅(jiān)強(qiáng)后盾，向全體公民提供的以應(yīng)對年老、疾病、失業(yè)等各種社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，免除人們生活后顧之憂的制度安排。社會(huì)保障制度通常包涵三個(gè)方面的內(nèi)容：體現(xiàn)政府保護(hù)社會(huì)弱勢群體責(zé)任的社會(huì)救助制度，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與權(quán)利義務(wù)對等的社會(huì)保險(xiǎn)制度，以及側(cè)重為某一類特殊群體（老年人、兒童、婦女、精神病人等）提供服務(wù)的社會(huì)福利制度。其中社會(huì)救助和社會(huì)保險(xiǎn)是社區(qū)居家養(yǎng)老的收入保障計(jì)劃，各種養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃是大多數(shù)老年人主要的經(jīng)濟(jì)來源，是社區(qū)居家養(yǎng)老收入流的主體。老年人福利是服務(wù)流的一個(gè)主要源流，作為強(qiáng)制性實(shí)物轉(zhuǎn)移計(jì)劃的醫(yī)療保險(xiǎn)則是服務(wù)流的另一個(gè)主要源流。因此，從收入保障和生活照顧兩個(gè)方面來看，社會(huì)保障是社區(qū)居家養(yǎng)老模式發(fā)展的基礎(chǔ)和保證。

社會(huì)保障的產(chǎn)生是工業(yè)化背景下家庭保障功能衰退的結(jié)果，社會(huì)保障的發(fā)展又進(jìn)一步削弱了家庭保障的功能。但社會(huì)保障畢竟難以取代傳統(tǒng)的家庭保障，特別是在像中國這樣的發(fā)展中國家，社會(huì)保障體系尚不健全，家庭養(yǎng)老觀念根深蒂固，而實(shí)際的保障功能卻喪失殆盡。因而回歸家庭，發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老有其內(nèi)在的必然性和合理性。在此背景下，社會(huì)保障是強(qiáng)化家庭養(yǎng)老功能，發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老的重要資源。

改革開放30多年來，我國的社會(huì)保障制度經(jīng)歷了從“國家-單位保障制”到“國家-社會(huì)保障制”的全面而深刻的制度變革[9]，逐漸形成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次社會(huì)保障體系框架。

（二）全民社保對社區(qū)居家養(yǎng)老的支撐

作為一種長期項(xiàng)目，養(yǎng)老是一項(xiàng)對資源（資金和服務(wù)）依賴性很強(qiáng)的系統(tǒng)工程。要想維持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)而有效的運(yùn)行，穩(wěn)定的資金保障和服務(wù)供給至關(guān)重要。而這些資源的獲取，僅僅靠社區(qū)或志愿者的努力是難以為繼的，需要從制度層面予以確認(rèn)。我國目前正致力于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，這就為社區(qū)居家養(yǎng)老的持續(xù)發(fā)展，提供了非常有力的制度保證和物質(zhì)支撐。

在資金支持方面，我國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度在保障老年人基本經(jīng)濟(jì)生活來源方面發(fā)揮著重要作用。目前，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，覆蓋范圍擴(kuò)至城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工、個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員，養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系能夠跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)。新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)自2009年推行以來，全國已有838個(gè)縣和4個(gè)直轄市的大部分區(qū)縣納入國家試點(diǎn)，12個(gè)省份的298個(gè)縣自費(fèi)開展試點(diǎn)，已有3 500多萬農(nóng)村老年人領(lǐng)取待遇，2010年末，參加新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)到1億人[10]。對于不符合職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保條件的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，國家決定自2011年7月1日起，啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。今年試點(diǎn)范圍覆蓋全國60%的地區(qū)，明年基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋[11]。社會(huì)救助各項(xiàng)制度逐步完善，供養(yǎng)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)提高，救助惠民范圍不斷擴(kuò)大。截至2009年底，全國共有1 141.8萬戶2 347.7萬城市居民，2 290.6萬戶4 759.3萬農(nóng)村低保對象得到了最低生活保障。其中，城市平均低保標(biāo)準(zhǔn)為每人每月227.8元，低保對象月人均補(bǔ)助為165元，農(nóng)村平均低保標(biāo)準(zhǔn)為每人每月100.8元，月人均補(bǔ)助為64元[10]。農(nóng)村五保供養(yǎng)制度逐步落實(shí)，供養(yǎng)水平也隨物價(jià)上漲而相應(yīng)提高。臨時(shí)救助制度正在建立健全，部分農(nóng)村人口和生活特別困難的城市低保邊緣家庭亦能得到政府給予的臨時(shí)救助。我國基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和最低生活保障制度筑牢了城鄉(xiāng)老年人社區(qū)居家養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，為老年人購買社區(qū)服務(wù)，享受醫(yī)療保健提供了可能。

老與病相生，醫(yī)與養(yǎng)相連。我國日臻完善的醫(yī)療保健制度為社區(qū)居家養(yǎng)老提供了費(fèi)用與服務(wù)上的雙重支撐。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)水平不斷提高，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。2009年各級政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，2011年政府對新農(nóng)合補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到了每人每年200元。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和全國農(nóng)民人均純收入的6倍以上。截止2010年底，我國城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過4億人[12]，加上參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的8.36億人（參保率為96%），享有基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)居民已超過12億人。其次，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度通過資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶及其他經(jīng)濟(jì)困難家庭人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并開展醫(yī)療救助服務(wù)，幫助本沒有能力參加城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民享有基本醫(yī)療保健。截至2009年底，城市醫(yī)療救助共救助417.2萬人次，全年累計(jì)支出城市醫(yī)療救助資金35.3億元；農(nóng)村醫(yī)療救助共救助688.4萬人次，民政部門資助參加合作醫(yī)療3 689.8萬人次，全年累計(jì)支出農(nóng)村醫(yī)療救助資金58.6億元[13]。最后是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效提供。在新醫(yī)改推進(jìn)的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)下沉越來越受到關(guān)注。在基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)方面，國家計(jì)劃實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目，為農(nóng)村基層培養(yǎng)和輸送合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，同時(shí)做好1.5萬名基層醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，力爭到2012年實(shí)現(xiàn)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制上，國家自新醫(yī)改以來便加大公立醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人才、技術(shù)、管理、服務(wù)等方面的支持力度，推進(jìn)基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)，這就為老年人在社區(qū)即可享有便捷和低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造了條件。

（三）社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的問題與挑戰(zhàn)

全民社保只是一項(xiàng)制度，一種資源，對社區(qū)居家養(yǎng)老起必要的支撐作用，但它不能也不可能替代或囊括其他制度和資源，而需要同其他制度和資源一道共同支撐社區(qū)居家養(yǎng)老。而且全民社保本身有著明顯的局限性。一方面，我國全民社保體系正處于構(gòu)建階段，制度設(shè)計(jì)和政策實(shí)施尚有許多不完善之處；另一方面，全民社保不是明確的責(zé)任主體，它只是社區(qū)居家養(yǎng)老所必需的一種資源。社區(qū)作為社區(qū)居家養(yǎng)老模式中主要的責(zé)任主體，其動(dòng)員、組織、協(xié)調(diào)和利用資源，提供服務(wù)的能力顯得尤為重要。因此，全民社保為社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展帶來機(jī)遇的同時(shí)，我們也必須看到這一養(yǎng)老方式所面臨的問題和挑戰(zhàn)。

第一，收入保障水平較低。

城鄉(xiāng)社會(huì)救助，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)以及老年津貼的補(bǔ)助水平偏低，保障老年人基本生活的功能有限。近年來，雖然城市低保對象的絕對收入在提高，但其相對收入（即救助金標(biāo)準(zhǔn)相對于人均可支配收入的比例）在不斷下降[14]。2009年，全國城市低保平均標(biāo)準(zhǔn)僅占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的15.91%①，農(nóng)村低保平均標(biāo)準(zhǔn)占農(nóng)村居民人均純收入的23.48%②，保障標(biāo)準(zhǔn)均較低。2005年至今，企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金雖已連續(xù)6年進(jìn)行上調(diào)，但養(yǎng)老金的替代率卻在持續(xù)下降，目前已降至50%以下[15]。這就意味著，退休人員的生活較退休前會(huì)有較大退步③。老年津貼制度雖已在多個(gè)省份試點(diǎn)推行，但無論是覆蓋范圍還是保障水平，都處于比較低的層次，并且受益對象多傾向于高齡老人，因而它對于支持老年人享受優(yōu)質(zhì)的社區(qū)照顧是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

第二，制度銜接有問題。

全民社保是一個(gè)內(nèi)容龐雜且碎片化的體系，并通過收入保障與服務(wù)支持兩方面嵌入到社區(qū)居家養(yǎng)老的內(nèi)容之中來提供支撐，因而各項(xiàng)制度間的整合銜接將是推動(dòng)社區(qū)居家養(yǎng)老資源有效配置和發(fā)揮養(yǎng)老保障之最大功效的關(guān)鍵。目前，醫(yī)療救助通過對城鄉(xiāng)低保家庭、五保戶在個(gè)人繳費(fèi)方面進(jìn)行補(bǔ)助，資助其加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從而享有基本醫(yī)療保障待遇。農(nóng)村五保供養(yǎng)與城鄉(xiāng)最低生活保障制度也應(yīng)在促進(jìn)城鄉(xiāng)貧困老年人參與新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，從而有資格享有基本老年收入保障上起到聯(lián)動(dòng)作用。然而，制度間的有效銜接對相關(guān)配套設(shè)施提出了一定挑戰(zhàn)，對各項(xiàng)保障制度在經(jīng)辦管理、結(jié)算方法、人員信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用核算等方面提出了更高的信息共享與平臺管理的要求。

第三，城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展不平衡。

其一，政策、法規(guī)明顯向城鎮(zhèn)社區(qū)傾斜。如《國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)社區(qū)服務(wù)工作的意見》（國發(fā)〔2006〕14號），就為城市社區(qū)的建設(shè)和發(fā)展提供了有利的政策環(huán)境。而國家層面上的關(guān)于農(nóng)村社區(qū)服務(wù)工作的綜合法規(guī)，至今仍然缺失。其二，城鄉(xiāng)社保在資源配置和保障水平上的差距也會(huì)加劇城鄉(xiāng)社區(qū)發(fā)展的不平衡。這在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方面表現(xiàn)得最為突出。疾病預(yù)防、健康保健以及社區(qū)服務(wù)提供是農(nóng)村基層衛(wèi)生的薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)展遠(yuǎn)滯后于城市社區(qū)。另外，城鄉(xiāng)老年人在收入保障方面的差距也會(huì)影響到他們在社區(qū)享有的居家養(yǎng)老的服務(wù)水平。 第四，社區(qū)服務(wù)功能有限。

首先，在支撐整個(gè)社區(qū)服務(wù)正常運(yùn)作的經(jīng)費(fèi)方面，存在經(jīng)費(fèi)來源單一和資金投入不足的問題。其次，從服務(wù)設(shè)施上看，許多社區(qū)沒有專門的社區(qū)托老中心，沒有老年公寓；從服務(wù)內(nèi)容上看，社區(qū)服務(wù)多集中于簡單的生活照料和家政服務(wù)，而涉及到心理咨詢、精神慰藉、文化娛樂、老年人社會(huì)參與、法律維權(quán)、全面康復(fù)等更高層次的需要卻缺乏相應(yīng)的服務(wù)。再次，志愿者隊(duì)伍發(fā)展不充分，主要表現(xiàn)在志愿者人數(shù)少，對志愿者缺乏規(guī)范化和專業(yè)化管理，導(dǎo)致志愿者服務(wù)無法滿足社區(qū)發(fā)展的需要。

第五，老年人的長期護(hù)理問題。

老年人的長期護(hù)理既包括健康老年人的長期護(hù)理，更包括失能老年人的長期護(hù)理。我國全民社保的制度設(shè)計(jì)中并沒有老年人長期護(hù)理的內(nèi)容，但老年人長期護(hù)理的需求卻非常巨大。根據(jù)2011年全國老齡辦的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人大約為3 300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1 080萬，占總體老年人口6.23%。到2015年，即“十二五”期末，我國部分失能和完全失能老年人將達(dá)4 000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總?cè)丝诘谋戎剡M(jìn)一步提高[15]。不同于能夠自理的老年人對醫(yī)療保健的一般需求，這部分龐大的老年失能群體對長期性專業(yè)護(hù)理，如專業(yè)人士的上門護(hù)理，居家康復(fù)療養(yǎng)，癡呆性老年人生活護(hù)理，提出了迫切需求。在全民社保體系的構(gòu)建過程中，一個(gè)與專業(yè)護(hù)理服務(wù)提供相關(guān)聯(lián)的新險(xiǎn)種“長期護(hù)理保險(xiǎn)”呼之欲出。如何整合現(xiàn)有制度資源，實(shí)現(xiàn)對社區(qū)失能老人的有效照料，是社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的巨大挑戰(zhàn)。

三、實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展之路徑

全民社保體系的建設(shè)為社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展，我們認(rèn)為要從以下兩個(gè)方面入手。

（一）責(zé)任分擔(dān)的理念建構(gòu)

社區(qū)居家養(yǎng)老作為老年福利體系中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，涉及到國家（政府）、家庭（個(gè)人）、社會(huì)等多元的責(zé)任主體。因而養(yǎng)老保障責(zé)任在各主體間的合理分擔(dān)是社區(qū)居家養(yǎng)老可持續(xù)發(fā)展的前提和動(dòng)力。

政府作為社會(huì)福利事業(yè)的規(guī)劃者，其責(zé)任應(yīng)定位于宏觀政策的制定、配套制度的支持及協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)社區(qū)的統(tǒng)籌發(fā)展上。政府應(yīng)首先制定相關(guān)法律法規(guī)，從政策和資金上支持社區(qū)居家養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。其次，應(yīng)繼續(xù)完善全民社保體系的構(gòu)建，做好收入保障與服務(wù)支持制度內(nèi)部的有效銜接，適時(shí)探索建立新的護(hù)理保險(xiǎn)制度，以共同配套支撐社區(qū)居家養(yǎng)老。政府還應(yīng)堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)老年人在享有居家養(yǎng)老服務(wù)方面的差距。城鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)體系和農(nóng)村社區(qū)服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展要遵循相同的制度理念，采用協(xié)調(diào)的制度標(biāo)準(zhǔn)，保證城鄉(xiāng)社區(qū)服務(wù)軟件和硬件的均衡投入，確保老年人享受社會(huì)服務(wù)的公平性。

家庭對于老年人來說，承載著他們畢生的經(jīng)歷與回憶，是個(gè)人情感的重要寄托。特別是在有著“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)文化觀念的中國，家庭往往能給人們帶來真切的安全感和歸屬感。就其在養(yǎng)老保障中的功能而言，家庭作為非正式照顧的主要形式，在老年人的情感交流、精神慰藉和應(yīng)對突發(fā)事件方面有著不可替代的優(yōu)越性。

社區(qū)作為聯(lián)系政府、家庭與老人和各種社會(huì)資源的紐帶，是社區(qū)居家養(yǎng)老的核心。社區(qū)居家養(yǎng)老模式的發(fā)展，應(yīng)凸顯社區(qū)的主體責(zé)任。

（二）凸顯社區(qū)的主體責(zé)任

西方學(xué)者早在20世紀(jì)60年代就對社區(qū)功能進(jìn)行了定位。Litwak和Meyer基于適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)控制與社會(huì)目標(biāo)的達(dá)成，認(rèn)為正規(guī)組織與初級群體（非正式組織）這兩種常見的社會(huì)形式需要溝通與結(jié)合，而維持二者的平衡需要一種溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。社區(qū)基層組織無疑就在其中充當(dāng)了倡導(dǎo)和組織社區(qū)居民，協(xié)調(diào)社區(qū)與正規(guī)組織間關(guān)系的重要角色。具體到老年福利領(lǐng)域，服務(wù)老年人的社區(qū)工作從強(qiáng)調(diào)潛能，激發(fā)主動(dòng)性，鼓勵(lì)社區(qū)參與，促進(jìn)社會(huì)意識等方面，全面增強(qiáng)服務(wù)老年人的能力。可見，社區(qū)居家養(yǎng)老模式中社區(qū)的地位舉足輕重。

第一要整合各種制度資源。

社區(qū)應(yīng)抓住全民社保構(gòu)建的有利契機(jī)，發(fā)揮其在落實(shí)社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)、老年津貼以及基層衛(wèi)生服務(wù)中的平臺作用，真正做到從收入保障與服務(wù)提供兩方面支撐社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展。在條件成熟的情況下，探索在社區(qū)建立以護(hù)理救助制度為兜底，以社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)為主體，以商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)為補(bǔ)充的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系，滿足失能、半失能及高齡老年人就近的專業(yè)化照顧的需要。另外，社區(qū)還須動(dòng)員社會(huì)各方力量，讓企業(yè)、民間組織、社會(huì)團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)廣泛參與到社區(qū)居家養(yǎng)老的資金籌集、產(chǎn)業(yè)建設(shè)和監(jiān)督管理中來。對于依靠社會(huì)力量舉辦的養(yǎng)老服務(wù)，可以適當(dāng)引入競爭機(jī)制，向所有有需要的老年人提供低收費(fèi)的，又與其經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)的上門服務(wù)和護(hù)理。

第二要加強(qiáng)社區(qū)自身建設(shè)。

人員隊(duì)伍與基礎(chǔ)設(shè)施是社區(qū)功能發(fā)揮的重要保障。一方面，社區(qū)亟需打造一支技術(shù)人員與志愿者相結(jié)合的專業(yè)服務(wù)隊(duì)伍。另一方面，建立和完善具備信息化、人性化功能的基礎(chǔ)設(shè)施，包括信息互通和資源共享的網(wǎng)絡(luò)化信息平臺、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)呼叫、電話求助等人性化服務(wù)系統(tǒng)。

第三要支持家庭養(yǎng)老功能。

“社區(qū)居家養(yǎng)老”的落腳點(diǎn)在“居家”，體現(xiàn)了對家庭養(yǎng)老功能的重視。社區(qū)可通過開展針對老年人家屬的“一對一”的專業(yè)咨詢、培訓(xùn)講座、免費(fèi)上門服務(wù)等公益項(xiàng)目，提高社區(qū)居家養(yǎng)老的質(zhì)量和水平，使老年人在健康養(yǎng)老的過程中找到幸福感與歸屬感。

總之，在新的歷史條件下，社區(qū)居家養(yǎng)老模式應(yīng)抓住普惠型全民社保體系構(gòu)建的機(jī)遇，充分利用制度建構(gòu)與整合過程中的各種資源優(yōu)勢，在責(zé)任合理分擔(dān)的基礎(chǔ)上凸顯社區(qū)的主體作用，最大程度地滿足老年人不同層次的養(yǎng)老需求，最終實(shí)現(xiàn)我國的健康老齡化。

注釋：

① 這一數(shù)據(jù)是根據(jù)《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》提供的“2009年全國城市低保平均標(biāo)準(zhǔn)227.75元/人/月”相關(guān)數(shù)據(jù)，以及《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2010》公布的“城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17 175元/人/年”計(jì)算而得。

② 這一數(shù)據(jù)根據(jù)《2009年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》提供的“2009年全國農(nóng)村低保平均標(biāo)準(zhǔn)100.84元/人/月”，以及《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2010》公布的“農(nóng)村居民人均純收入5 153元/人/年”計(jì)算而得。

③ 根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，養(yǎng)老金替代率大于70%，即可維持退休前的生活水平；在60%~70%之間，可維持基本生活水平；低于50%，生活水平較退休前會(huì)有大幅度的下降。

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Universal Social Security System and the Development of the Model of Home-based Caring in Community for the Elderly

ZHANG Qi-lin1,ZHAO Qing2

(1.Research Centre for Social Security,Wuhan University，Wuhan 430072,Hubei，China；

2. School of Public Management,Renmin University of China,Beijing 100872,China )

居家醫(yī)療護(hù)理范文第4篇

【關(guān)鍵詞】 糖尿??；醫(yī)療廢棄物；綜合管理模式；處置；應(yīng)用

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.196

居家胰島素注射已被越來越多的糖尿病患者所接受， 而由此產(chǎn)生醫(yī)療廢棄物也越來越多， 屬于重度污染[1]。目前各界對于居家糖尿病患者用過的廢棄針頭所導(dǎo)致的危害性尚無充分認(rèn)識[2]， 如何將這部分醫(yī)療廢棄物進(jìn)行有效管理， 已成為新形勢下醫(yī)療廢棄物管理的新問題。自2009年7月～2010年7月作者對醫(yī)院附近的三個(gè)小區(qū)給予醫(yī)院、社區(qū)、患者家庭共同參與的綜合管理模式應(yīng)用于100例自行注射胰島素的2型糖尿病患者居家醫(yī)療廢棄物管理中， 取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2009年7月～2010年7月在本院糖尿病?？凭驮\的青松里、桃園和幸福三個(gè)小區(qū)需居家注射胰島素的100例2型糖尿病患者設(shè)為觀察組， 均符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有的患者在住院期間都已熟練掌握胰島素的注射方法、監(jiān)測血糖。其中男48例， 女52例， 年齡45～68歲， 平均年齡 56.3歲， 小學(xué)及以上文化程度， 能進(jìn)行口頭及書面交流；另外選取2009年7月以前需居家注射胰島素的100例2型糖尿病患者設(shè)為對照組， 其中男51例， 女49例， 年齡46～70歲， 平均年齡56.8歲， 小學(xué)及以上文化程度， 能進(jìn)行口頭及書面交流。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 僅進(jìn)行常規(guī)的宣教， 告知患者丟棄廢棄胰島素針頭的危害， 未進(jìn)行如何放置和處理。

1. 2. 2 觀察組 在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上， 采取醫(yī)院、社區(qū)、患者家庭共同參與的綜合管理干預(yù)措施， 具體措施包括：①首先成立糖尿病患者居家醫(yī)療廢棄物處置專職管理小組， 主要負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查成員對所分管小區(qū)患者關(guān)于居家醫(yī)療廢棄物宣教、回收、投入、處置情況。②建立患者檔案。③專職護(hù)理人員在患者入院時(shí)、出院前對其進(jìn)行醫(yī)療廢棄物分類、處理相關(guān)知識的宣教。④制作簡易銳器收集盒。⑤在小區(qū)的社區(qū)門診放有垃圾周轉(zhuǎn)箱和糖尿病患者居家醫(yī)療廢棄物分類及處置卡。⑥1次/周電話回訪或者短信提醒。⑦每月對依從性良好的患者給予表揚(yáng)并免費(fèi)測血糖1次。

1. 3 觀察指標(biāo) 專人負(fù)責(zé)對兩組注射胰島素的醫(yī)療廢棄物回收情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并記錄。并采用問卷調(diào)查方法， 自行設(shè)計(jì)問卷， 內(nèi)容包括個(gè)人一般情況、注射胰島素或自我血糖監(jiān)測的時(shí)間、每周或每月的次數(shù)、針頭的處置方法、有無被針頭刺傷經(jīng)歷、有無接受垃圾分類宣教等進(jìn)行觀察。具體觀察指標(biāo)包括：①注射胰島素用的醫(yī)療廢棄物回收情況；②注射胰島素用的醫(yī)療廢棄物投入情況；③兩組患者針刺傷比較。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者問卷完成情況、醫(yī)療廢棄物投入情況比較 問卷完成情況：兩組均發(fā)放100份， 回收100份， 均為有效問卷。兩組患者醫(yī)療廢棄物投入情況：觀察組投入率86.00%， 對照組投入率72.00%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 2 兩組患者醫(yī)療廢棄物回收情況比較 觀察組醫(yī)療廢棄物回收率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2. 3 兩組患者針刺傷情況比較 觀察組針刺傷比率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

注：兩組比較， P

3 討論

大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員在對糖尿病患者健康宣教時(shí)僅局限疾病知識和注射方法教育[3]， 而忽視了注射針頭、采血試紙等醫(yī)療廢棄物的正確處置方法， 以至于患者回家后醫(yī)療廢棄物缺乏管理。

3. 1 醫(yī)院、社區(qū)、患者家庭共同參與的綜合管理模式可提高患者對居家醫(yī)療廢棄物的正確的自我管理能力和處置依從性。本組資料顯示， 通過醫(yī)院、社區(qū)、患者家庭共同參與的綜合管理干預(yù)后， 注射胰島素用的醫(yī)療廢棄物回收率、投入率均顯著提高， 自我管理能力和依從性均得到了提高[4， 5]。

3. 2 醫(yī)院、社區(qū)、患者家庭共同參與的綜合管理模式可降低針刺傷的發(fā)生。由表2可以看出， 未采取正確醫(yī)療廢棄物處置宣教的對照組患者中， 44%的患者或家屬有過針刺傷的經(jīng)歷， 其中有3例不慎被針頭扎入腳內(nèi)， 給患者和家人帶來了不必要的損傷。

綜上所述， 通過醫(yī)院、社區(qū)、患者家庭共同參與的綜合管理模式， 規(guī)范了糖尿病患者居家處置醫(yī)療廢棄物的行為， 能達(dá)到改善居家糖尿病患者廢棄胰島素針頭處置不當(dāng)?shù)那闆r， 從而保護(hù)環(huán)境， 保障居民的健康， 且管理方法簡便易行， 臨床進(jìn)一步推廣及應(yīng)用。

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居家醫(yī)療護(hù)理范文第5篇

關(guān)鍵詞：發(fā)達(dá)國家；養(yǎng)老服務(wù)；居家養(yǎng)老；產(chǎn)業(yè)；啟示

中圖分類號：F719

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-7408（2015）09-0079-03

一、發(fā)達(dá)國家居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展實(shí)踐

1法國。1950年代，法國的養(yǎng)老服務(wù)主要是采用“政府+協(xié)會(huì)” 模式，市場秩序比較混亂，協(xié)會(huì)提供的服務(wù)分散、水平低，從業(yè)者缺乏專業(yè)的培訓(xùn)、服務(wù)價(jià)格過高，大多數(shù)老人無力負(fù)擔(dān)。到了80年代，政府開始加大對居家養(yǎng)老服務(wù)的扶持，具體措施包括：一是對進(jìn)入居家養(yǎng)老服務(wù)市場的企業(yè)進(jìn)行稅收減免，同時(shí)對使用居家養(yǎng)老服務(wù)的消費(fèi)者給予財(cái)政補(bǔ)貼。二是制定養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展長遠(yuǎn)規(guī)劃，以及對從業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2005年，法國政府開始實(shí)施家庭服務(wù)業(yè)促進(jìn)計(jì)劃，把居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)等行業(yè)上升到國家發(fā)展戰(zhàn)略高度。對于是否居家養(yǎng)老由高齡老人自愿選擇。由中央政府、地方政府和企業(yè)三方共同出資培訓(xùn)專業(yè)護(hù)理人員，通過相關(guān)大學(xué)教育學(xué)習(xí)或者技能培訓(xùn)的護(hù)理人員可獲得相應(yīng)的專業(yè)學(xué)位和技能資質(zhì)。三是加強(qiáng)對養(yǎng)老服務(wù)市場的監(jiān)督和規(guī)范。法國政府制定了有關(guān)家政服務(wù)的法律法規(guī)；組建了專門的家政服務(wù)管理局，負(fù)責(zé)制定行業(yè)規(guī)范和市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，審批從業(yè)資質(zhì)的認(rèn)證；組建了醫(yī)療福利機(jī)構(gòu)評估署，負(fù)責(zé)監(jiān)督、管理企業(yè)提供的家政服務(wù)。[1]四是積極引導(dǎo)私人企業(yè)進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場。法國政府給個(gè)人發(fā)放服務(wù)券，持券人可以憑券享受經(jīng)過資質(zhì)認(rèn)證的機(jī)構(gòu)提供的日常家務(wù)、陪護(hù)、采購等服務(wù)。政府僅負(fù)責(zé)確定領(lǐng)取者名單、提供一部分的財(cái)政補(bǔ)貼、實(shí)行一些優(yōu)惠措施等，而其他的工作全部交由企業(yè)運(yùn)作，服務(wù)券發(fā)行由六家大型企業(yè)透明運(yùn)作。[2]

2日本。（1）實(shí)施居家護(hù)理服務(wù)的項(xiàng)目。 伴隨日本人口老齡化快速發(fā)展，2000年日本啟動(dòng)護(hù)理保險(xiǎn)制度，并繼之發(fā)展“護(hù)理預(yù)防及地區(qū)互助事業(yè)”。護(hù)理保險(xiǎn)制和地區(qū)互助事業(yè)主要由市町村來實(shí)施，護(hù)理服務(wù)針對日?；旧钚枰糠只蛲耆o(hù)理的65歲以上或40-64歲的兩類老人，65歲以上的老人的年齡和服務(wù)量都很大，40-64歲老人的保險(xiǎn)時(shí)間長，但服務(wù)量小。一是護(hù)理服務(wù)及援助事業(yè)項(xiàng)目。由設(shè)施護(hù)理服務(wù)與居家護(hù)理服務(wù)兩部分構(gòu)成，設(shè)施護(hù)理服務(wù)是指老年人入住在特定的市町村養(yǎng)老設(shè)施內(nèi)并接受相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，而居家護(hù)理服務(wù)則是以老人所在的市町村為中心，向老人提供護(hù)理服務(wù)和日常生活照顧。二是長期照顧服務(wù)。由市町村地方化的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)照料老年人的日常生活，并且提供不低于3個(gè)月的護(hù)理服務(wù)。三是身體保健指導(dǎo)服務(wù)?；顒?dòng)中心要為60歲以上的老年人發(fā)放健康手冊，定期組織體檢，普及常見老年病的預(yù)防，組織學(xué)習(xí)自我護(hù)理知識與技能，提供健康信息咨詢與指導(dǎo)。[3]四是短時(shí)托付服務(wù)。包括不超過3個(gè)月的短期照顧服務(wù)與日間護(hù)理服務(wù)，是以65歲以上、行動(dòng)不便的老年人或短期內(nèi)無法提供居家護(hù)理服務(wù)的老人為對象。不超過3個(gè)月的短期護(hù)理服務(wù)，是將老人暫時(shí)托付給開展短期服務(wù)業(yè)務(wù)的養(yǎng)老院來照料。日間護(hù)理服務(wù)，是白天老年人到市町村老人護(hù)理機(jī)構(gòu)接受就餐、康復(fù)訓(xùn)練和健康體檢等服務(wù)，到了晚上就送老年人回家。

（2）日本居家護(hù)理服務(wù)的特點(diǎn)。一是居家護(hù)理服務(wù)法制化。日本的居家護(hù)理服務(wù)注重以法律為基礎(chǔ)推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。1963年，日本制定了被稱為老年人的《老年福利法》；1982年頒布《老人保健法》，強(qiáng)調(diào)老人保健的社會(huì)基礎(chǔ)是家庭和市町村；1989年日本啟動(dòng)黃金計(jì)劃，由政府財(cái)政撥款培訓(xùn)10萬名家庭看護(hù)員；2000年實(shí)施《護(hù)理保險(xiǎn)法》，解決老年人的護(hù)理負(fù)擔(dān)問題，建構(gòu)全社會(huì)共同參與的居家養(yǎng)老服務(wù)體系；2004年日本政府開始實(shí)施地區(qū)互助事業(yè)和護(hù)理預(yù)防。通過一系列的立法，基本上建成了較健全的居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的法律保障體系。二是居家護(hù)理服務(wù)地方化。日本倡導(dǎo)以市町村地方各級政府為主體的居家護(hù)理服務(wù)，同時(shí)，重視養(yǎng)老設(shè)施的投資建設(shè)，為居家養(yǎng)老的老年人提供完善的配套的體系化的護(hù)理服務(wù)，建立由家庭、地區(qū)、近鄰三方組成的綜合性的地方化的支持老年人社會(huì)生活的護(hù)理制度。三是居家護(hù)理服務(wù)多元化。福利多元主義范式認(rèn)為，政府不應(yīng)是福利服務(wù)的唯一提供者，企業(yè)、非營利部門、社區(qū)和家庭等部門也應(yīng)加入進(jìn)來，共同負(fù)擔(dān)。日本厚生省和地方各級政府分級設(shè)立了老人保健福利部、福利事務(wù)所和保健所，專門負(fù)責(zé)對老年人的營養(yǎng)、衛(wèi)生保健給予指導(dǎo)。日本也重視來自民間的力量，地方公共團(tuán)體、志愿者、企業(yè)等都參與到市町村養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中來，為老年人提供各種養(yǎng)老服務(wù)。四是居家護(hù)理服務(wù)多樣化。日本開展的居家護(hù)理服務(wù)，主要向老人提供醫(yī)療保健、福利及各種綜合，以滿足不同層次、不同身體健康狀況的老年人的需要，包括老年保健、長期照顧、日托、短時(shí)托付服務(wù)、信息咨詢等多種方式。由市町村老人保健設(shè)施提供，包括老人保健服務(wù)所、老人家庭護(hù)理站、老人公寓、日托中心、老人護(hù)理中心等。五是居家護(hù)理服務(wù)專業(yè)化。日本對從事護(hù)理服務(wù)的專業(yè)人才要求很高，必須在大學(xué)或?qū)ｉT學(xué)校學(xué)習(xí)過專業(yè)知識，畢業(yè)后要經(jīng)全國統(tǒng)一筆試、口試、面試，即使是考試合格后，還要經(jīng)過一段時(shí)間的嚴(yán)格培訓(xùn)才能上崗工作。為吸引人們投身到社會(huì)福利事業(yè)中，1992年日本出臺了《福利人才確保法》，立法對福利人才培養(yǎng)予以保障。在日本，差不多所有社會(huì)福利工作者與被護(hù)理人員的比例為2∶1或3∶1，甚至還專門配備“語言娛樂師”陪老人聊天，以解決老年人精神心理孤獨(dú)的問題。[4]

3美國。美國的養(yǎng)老服務(wù)模式是政府不直接干預(yù)，自上而下實(shí)施，主要體現(xiàn)為社區(qū)主導(dǎo)、居民參與。

（1）提倡自主自助養(yǎng)老。美國的主流文化一直強(qiáng)調(diào)奮斗自強(qiáng)，不能完全依賴政府和社會(huì)的支持，提倡自主養(yǎng)老，主要特點(diǎn)：一是社區(qū)針對老年人的服務(wù)項(xiàng)目多，如日間護(hù)理中心、廉價(jià)營養(yǎng)午餐、老人服務(wù)中心等。二是以老助老。雇傭尚有勞動(dòng)能力且收入低的老人去幫助生病的、年齡更高的等各種有需要的老人，包括陪護(hù)、照料、做飯和付賬等。三是為高齡的老年人提供雇傭項(xiàng)目。為55歲及以上且經(jīng)濟(jì)條件困難的老人提供工作崗位，老人在體檢合格、在職培訓(xùn)和其他相關(guān)服務(wù)后，就可以在社區(qū)內(nèi)的醫(yī)院、學(xué)校、老人服務(wù)中心等單位兼職，可領(lǐng)取一定量的工資補(bǔ)貼家用。四是招募老年志愿者。紅十字會(huì)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和福利團(tuán)體等非營利組織招募和培訓(xùn)老年人做志愿者，并提供志愿性免費(fèi)服務(wù)，如接送服務(wù)對象，做維護(hù)性工作，讓住院病人心情愉快等。[5]

（2）“倒按揭”、社區(qū)養(yǎng)老、老年公寓等養(yǎng)老模式是美國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)中最具規(guī)模特色的。許多社區(qū)養(yǎng)老的人們買房并不是要長期居住，而是為了“候鳥型”的旅游養(yǎng)老。此外，美國的老齡超市為居家老人提供旅游咨詢、保健醫(yī)療、傳播信息、異地養(yǎng)老等多方面的服務(wù)。

（3）重視志愿者組織的作用。美國政府十分看重非營利的志愿者組織的作用，通過扶持培育第三部門來承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)的具體事務(wù)。美國的志愿者服務(wù)群眾基礎(chǔ)廣泛，志愿者來自各行各業(yè)，包括退休人員、在校學(xué)生、藝術(shù)家、公務(wù)員等。由有威望、有號召力的社區(qū)居民組織領(lǐng)導(dǎo)，爭取政府、宗教界、企業(yè)、慈善組織的資金、政策、人力等方面的支持與合作，進(jìn)行社區(qū)老年服務(wù)。如照料老人、家庭糾紛調(diào)解、醫(yī)療保健、助老購物、再就業(yè)培訓(xùn)、定期探望、電話陪聊等。美國內(nèi)華達(dá)州有世界最大的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)――居家養(yǎng)老院，在全球范圍內(nèi)共設(shè)有850個(gè)分支機(jī)構(gòu)，為居家的老年人提供生活照顧、安全、醫(yī)療保健等方面的服務(wù)，資金來源主要是社會(huì)慈善捐款。類似“陽光家庭服務(wù)”和“流動(dòng)餐車”協(xié)會(huì)一類的老人收容救助機(jī)構(gòu)，主要為處于社會(huì)低層、流離失所、需醫(yī)療救助的老人提供食宿和臨時(shí)幫助。政府為了鼓勵(lì)人們積極參與志愿服務(wù)，采取了各種扶持措施，如稅收減免、財(cái)政補(bǔ)貼，作為學(xué)生入學(xué)升學(xué)和員工招聘的條件等。[6]

4芬蘭和瑞典。（1）芬蘭為居家養(yǎng)老的老人提供全面細(xì)致的服務(wù)。芬蘭的居家養(yǎng)老模式，主要是為老人提供細(xì)致的家政服務(wù)和保健服務(wù)等輔助。家政服務(wù)形式是多種多樣的。如首都赫爾辛基市所有高齡老人和需照料的患病老人，都可以向所在地的社會(huì)福利中心申請?zhí)峁┘彝シ?wù)。主要有：確保老人的個(gè)人衛(wèi)生、飲食起居和室內(nèi)環(huán)境的清潔衛(wèi)生。醫(yī)療保健服務(wù)也非常安全周到，如果老年人行動(dòng)不便，醫(yī)護(hù)人員可以上門提供醫(yī)療保健服務(wù)。還有為老年人的住房和日常生活設(shè)施提供維修的服務(wù)。此外，社會(huì)福利部門還利用先進(jìn)的現(xiàn)代信息通訊技術(shù)手段來保障老人日常居家生活的安全。

（2）瑞典地方政府很注重發(fā)展“銀發(fā)經(jīng)濟(jì)”。由全國290個(gè)市的地方政府提供對老年人的照料服務(wù)，目前主要的養(yǎng)老方式有居家養(yǎng)老、養(yǎng)老院養(yǎng)老和老年公寓養(yǎng)老。同時(shí)，還出臺了其他便利措施，如對居家養(yǎng)老的老人的住房進(jìn)行適老改造；安裝安全報(bào)警系統(tǒng)；提供特別免費(fèi)服務(wù)和交通服務(wù)；設(shè)立老人活動(dòng)中心，方便老人社會(huì)交往。這些服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都低于市場價(jià)格。[7]

5英國。英國的養(yǎng)老服務(wù)實(shí)行的是契約制。政府出資向社會(huì)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，然后再提供給需要服務(wù)的消費(fèi)者。英國政府實(shí)行項(xiàng)目管理，在申請、執(zhí)行、監(jiān)督、員工、志愿者等各個(gè)環(huán)節(jié)都有一套完善的規(guī)范的管理和評估體系。一般政府實(shí)施招投標(biāo)制度，讓多個(gè)機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行競爭，中標(biāo)的機(jī)構(gòu)將獲得服務(wù)項(xiàng)目和經(jīng)費(fèi)。政府負(fù)責(zé)對機(jī)構(gòu)內(nèi)的員工培訓(xùn)、設(shè)施配置、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格等定期檢查，出資方也會(huì)抽查，并安排義工進(jìn)行監(jiān)督等。受委托提供社區(qū)服務(wù)的機(jī)構(gòu)必須履行合同義務(wù)，否則就要負(fù)相應(yīng)的民事和法律責(zé)任。[8]

二、發(fā)達(dá)國家居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)對我國的啟示

從相關(guān)實(shí)踐看，我國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)必將成為未來重要的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的經(jīng)濟(jì)帶動(dòng)效能和發(fā)展?jié)摿薮?。在這一方面，發(fā)達(dá)國家在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面許多成熟的經(jīng)驗(yàn)和做法值得我們借鑒。

1注重發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用。養(yǎng)老服務(wù)具有服務(wù)需求靈活、勞動(dòng)密集型的特征，無法實(shí)現(xiàn)高度集約化、流水線式的工業(yè)化生產(chǎn)，總體利潤率偏低，因此發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)離不開政府的支持。國外的老年服務(wù)的資金基本來自政府的財(cái)政撥款。我國政府應(yīng)制定居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃和民辦公助政策措施，鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量參與興辦居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)；推行政府出資購買崗位，整合下崗、義工、志愿者等人力資源，以市場化手段發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)盟。要制定和實(shí)施符合我國國情的稅收優(yōu)惠政策，減免個(gè)人所得稅、免征營業(yè)稅等相關(guān)政策，在有條件的地區(qū)發(fā)放養(yǎng)老服務(wù)券。應(yīng)該適當(dāng)加大對社區(qū)老年服務(wù)的資金投入，提供一些硬件設(shè)施的建設(shè)資金和養(yǎng)老用地等，為讓居家養(yǎng)老服務(wù)健康發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

2積極構(gòu)建多層次、多元化的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。應(yīng)引導(dǎo)“單一型”向“復(fù)合型”養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)變，構(gòu)建以社區(qū)為依托、以居家養(yǎng)老為主體、以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。推進(jìn)“無圍墻養(yǎng)老院”式的居家養(yǎng)老模式，把福利設(shè)施建立在社區(qū)內(nèi)，專業(yè)人員入戶提供服務(wù)。大力發(fā)展社區(qū)的服務(wù)中心、敬老服務(wù)，通過長期工、短期工、鐘點(diǎn)工等形式由社區(qū)雇人進(jìn)家服務(wù)老人，妥善解決在家老人的生活照顧問題。另外社區(qū)醫(yī)療、保健、文化、體育、娛樂機(jī)構(gòu)為老人提供各種服務(wù)，應(yīng)更注重服務(wù)內(nèi)容細(xì)致化，根據(jù)老年人的不同身體情況、不同文化和不同需求，提供多樣化的養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)，建設(shè)養(yǎng)老院、福利院等，發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是養(yǎng)老服務(wù)體系中不可缺少的組成部分。我國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)應(yīng)走供給主體多元化、投資來源多元化、養(yǎng)老水平現(xiàn)代化的轉(zhuǎn)型發(fā)展之路。

3建立完善的居家養(yǎng)老服務(wù)法律體系。 我國居家養(yǎng)老服務(wù)必須以法律為基礎(chǔ)，通過制定、完善法律法規(guī)，做到有法可依。國外大都有完善的養(yǎng)老服務(wù)保障的法律，如英國的《照顧白皮書》《國家健康服務(wù)與社區(qū)照顧法令》、美國的《美國老年人法案》、日本的《老人福利法》等，從法律上保障了老年服務(wù)制度的構(gòu)建和完善。我國應(yīng)制定養(yǎng)老服務(wù)單行法規(guī)和實(shí)施細(xì)則，明確規(guī)定老年人的權(quán)益、老年人事業(yè)、老人再就業(yè)、老齡產(chǎn)業(yè)等相關(guān)的管理制度、經(jīng)營、組織辦法等，做到有法可依。重視各級衛(wèi)生部門、社區(qū)、街道在開展各種形式的老年服務(wù)中的地位和作用，制定和完善老年人監(jiān)護(hù)、護(hù)理評估等法律制度。

4居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)實(shí)行專業(yè)化管理。對居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施專業(yè)化管理包括對機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員的專業(yè)化管理。一是養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)（公司）專業(yè)化管理。我國目前雖有老齡委這樣的組織，但其權(quán)威性還不高，不利于進(jìn)行專業(yè)化的統(tǒng)一管理，建立一個(gè)具有權(quán)威性的老人福利管理服務(wù)機(jī)構(gòu)非常必要。應(yīng)設(shè)置配套組織對政府行政管理進(jìn)行監(jiān)督制衡，還應(yīng)培養(yǎng)老年人的自我管理意識和發(fā)展老人自我管理組織。二是服務(wù)人員專業(yè)化管理。目前我國養(yǎng)老服務(wù)人員主要是農(nóng)民工、失業(yè)者、志愿者，大都沒有接受過專業(yè)訓(xùn)練，缺乏護(hù)理方面的專門知識，專業(yè)素質(zhì)較低，難以承擔(dān)起照顧老人的重任。因此，應(yīng)大力培養(yǎng)居家養(yǎng)老的專業(yè)人才，在高校開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)等相關(guān)專業(yè)，對現(xiàn)有從事養(yǎng)老服務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)；應(yīng)盡快建立健全科學(xué)合理的養(yǎng)老服務(wù)的人才培養(yǎng)體系、績效評價(jià)體系和運(yùn)營、激勵(lì)機(jī)制；應(yīng)建立職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、資格標(biāo)準(zhǔn)及繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)，提高養(yǎng)老服務(wù)的職業(yè)化水平。

5培育和發(fā)揮非政府組織的作用。政府應(yīng)從直接提供社區(qū)老年服務(wù)，逐漸向監(jiān)督者、規(guī)范者轉(zhuǎn)變，通過向非營利組織購買服務(wù)的方式提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。美國、日本的大部分社區(qū)老年服務(wù)都是由非政府組織提供的。隨著我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制日益發(fā)展和完善，我國的非政府組織在社會(huì)服務(wù)方面發(fā)揮的作用將會(huì)越來越大。培育和發(fā)展非政府組織，一要回歸非營利組織的民間性質(zhì)，完善其進(jìn)入公共領(lǐng)域的機(jī)制；二是建立科學(xué)化、規(guī)范化的管理體制；三是建立稅收優(yōu)惠政策和融資的激勵(lì)機(jī)制；四是制定相關(guān)的法律法規(guī)，加大政府監(jiān)督力度，推進(jìn)其運(yùn)作合法化、制度化。

6推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)的技術(shù)化、信息化和便利化。 養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)與現(xiàn)代科技發(fā)展緊密結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的信息化、技術(shù)化和便利化，實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的轉(zhuǎn)型和升級。一是養(yǎng)老服務(wù)采用“一鍵通”裝置，安裝在床頭、馬桶旁、浴室里，保證老年人隨時(shí)、隨地有需要就能及時(shí)叫人，保證老年人在遇到突發(fā)狀況時(shí)的安全和健康；二是采用“活動(dòng)床”裝置，根據(jù)使用者可能會(huì)有的需要，通過按鍵操作就可以完成升起降落，將活動(dòng)床分成若干的部分方便使用者斜躺、側(cè)臥；三是完善老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺將老人的健康信息與社區(qū)、醫(yī)院共享，可以及時(shí)為老人提供咨詢、診斷和疾病治療。

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