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循證醫(yī)學(xué)臨床實踐范文第1篇

文章編號：1003-1383(2007)04-0437-03

中圖分類號：R 05

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，是把目前最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和病人的意愿三者結(jié)合來決定診療策略的過程。近十多年來，它在國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到迅速發(fā)展。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到最新、最有力的科學(xué)信息來診治病人，強調(diào)任何臨床醫(yī)學(xué)決策都建立在客觀的科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[1]。它的推廣應(yīng)用使普通醫(yī)院的醫(yī)療水平也可以得較大的提高，并為病人提供更有人性化的差異服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿意度。

循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史和現(xiàn)狀

循證醫(yī)學(xué)的思維方式已存在數(shù)個世紀(jì)[1]。最早的醫(yī)學(xué)觀察性研究見于希波克拉底的著述，他提出醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論不僅依靠合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗。對循證思維進一步肯定見于阿拉伯醫(yī)師Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出動物實驗并不能證實在人體內(nèi)的效果，建議應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進行評價，應(yīng)當(dāng)有兩種情況的比較和可重復(fù)性評價。在中國，第一次提到的對照試驗見于1061年的《本草圖經(jīng)》，是關(guān)于評價人參藥效的試驗：“尋兩人，令其中一人服人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁?！毖C醫(yī)學(xué)的哲學(xué)與科學(xué)根基在18世紀(jì)以后得到了明顯鞏固，如：英國開始對醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)進行利大于弊的嚴(yán)格評價。1948年英國科學(xué)家開始了世界上第一次隨機對照臨床實驗，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效[2]。接著在1955年Truelove進行了胃腸病方面首項RCT(randomized controlled trial)，證實了腎上腺皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎優(yōu)于安慰劑[3]。RCT的興起使流行病學(xué)的多項理論和原則用于臨床醫(yī)學(xué)研究。根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理病人的觀察已逐漸形成，大樣本、多中心的RCT取代了以前分散、個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)。RCT的出現(xiàn)和逐步完善是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源。許多臨床分組資料例數(shù)少，受發(fā)生概率錯誤大小的影響而不足以獲得可靠的結(jié)論。如果把多個研究資料收集、合并后再進行統(tǒng)計學(xué)分析，將有助于防止小樣本導(dǎo)致的偏倚。1930年以后有人開發(fā)了用于合并不同研究資料的統(tǒng)計學(xué)技術(shù)。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Ω深A(yù)效果的評價[4]。Meta-分析的資料來源全面，有清晰的搜索、收集資料的措施，是在批判和評價的基礎(chǔ)上收集證據(jù)，有統(tǒng)一的評估方法，對資料進行質(zhì)量綜合而不是以往綜述中的定性估計，為臨床進一步研究和決策提供全面的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和綜合。因此，Meta-分析的結(jié)果常被用作循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

由英國流行病學(xué)家Archie Cochrane在1979年提出和開展的系統(tǒng)綜述(systematic review)對循證醫(yī)學(xué)的開展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多數(shù)的臨床醫(yī)師對于治療方面的決策，是從質(zhì)量差別很大的一大堆研究結(jié)果中，隨意或根據(jù)專家意見進行選擇，有時由于一些研究的缺陷，導(dǎo)致選擇的方法或決策可能是完全錯誤的。因此呼吁全世界的研究者與臨床醫(yī)師聯(lián)合起來，各專業(yè)的專家應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和不斷更新各領(lǐng)域中RCT結(jié)果進行系統(tǒng)綜述，及時為臨床實踐提供可靠的依據(jù)[5]。20世紀(jì)80年代末以后，這方面的跨國合作對一些常見的重要疾病的某些療法作了系統(tǒng)綜述，它們對改變世界臨床實踐和指導(dǎo)臨床研究課題的方向產(chǎn)生了劃時代的影響，被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個重要里程碑。1992年首先在英國成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)，幫助人們進行系統(tǒng)綜述，把系統(tǒng)綜述結(jié)果通過雜志和網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給世界各地的醫(yī)師、病人和決策者，有助于他們在較短的時間內(nèi)了解相關(guān)診治方案的最新研究進展，使循證醫(yī)學(xué)的普遍開展創(chuàng)造了很好的條件。目前，中國的EBM尚屬于起步階段。1996年，復(fù)旦大學(xué)的王吉耀教授首次將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”。1999年3月，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)注冊，在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國Cochrane中心/循證醫(yī)學(xué)中心。隨后在廣州、上海、北京、山東等地又成立了循證醫(yī)學(xué)中心。先后出版發(fā)行了《循證醫(yī)學(xué)》和《中國循證醫(yī)學(xué)》等專業(yè)期刊。很多醫(yī)院都非常重視循證醫(yī)學(xué)在科研和臨床實踐中的應(yīng)用。部分醫(yī)學(xué)院校也已開設(shè)了《循證醫(yī)學(xué)》課程，傳播了有關(guān)EBM知識，積極地開展循證醫(yī)學(xué)的推廣和應(yīng)用。

循證醫(yī)學(xué)的評估系統(tǒng)與作用

臨床醫(yī)師不能過分地相信已公開發(fā)表的論文上的某一疾病的診治方案，應(yīng)該通過檢索相關(guān)的文獻(xiàn)，并篩選出高質(zhì)量的臨床證據(jù)，進行系統(tǒng)的評估，總結(jié)出與特定病人或人群有相關(guān)性的結(jié)果，來決定不同病人的診治策略和措施[6]。目前根據(jù)醫(yī)學(xué)研究資料的質(zhì)量和可靠程度大體分為以下五級：一級：所有隨機對照實驗(RCT)的系統(tǒng)評估(Systematic review或meta-分析)；二級：單個大樣本隨機對照試驗；三級：對照試驗但是未隨機分組；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。其中一級研究資料的可靠性最高，而五級為最低級別[7]。循證醫(yī)學(xué)是建立在完善的五級證據(jù)數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，并結(jié)合臨床實際各方面的因素進行綜合分析，得出最適合(對于患者、醫(yī)院、醫(yī)師等各方面)的治療手段。而且在今后的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，這些數(shù)據(jù)庫可以不斷地循環(huán)更新、不斷地擴大，將更有利于對病人的治療。EBM的作用在于：①更有效的利用資源，促進臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，避免誤診誤治、浪費資源[8]。因為通過對大量文獻(xiàn)的整理檢索，可以避免一些不必要的重復(fù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和效益；②更好地使治療服務(wù)個體化[9]。大多數(shù)研究選取的病例都具有一定的共性，因此，其研究結(jié)果也最適用于具有類似特點的病人個體。這樣可以使醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的健康狀態(tài)提供特定的醫(yī)學(xué)治療，使醫(yī)療資源更有效的分配利用，這樣可為合理的個體化治療提供準(zhǔn)確的理論指導(dǎo)。③提高臨床醫(yī)生對研究方法的理解，并使其在使用資料方面更加嚴(yán)格[10]。因為EBM就是可以大量地借鑒有效的醫(yī)療文獻(xiàn)，并可以通過分級篩選，系統(tǒng)地評定并揀選具有最可靠的治療操作方案。④使臨床醫(yī)生不斷地更新醫(yī)學(xué)知識，與時俱進，提高業(yè)務(wù)水平。要隨時掌握最先進的醫(yī)學(xué)，才能提高判斷力，從而作出正確的處理決策。⑤醫(yī)療安全的需要。醫(yī)療是高風(fēng)險的職業(yè)，要采用EBM醫(yī)療策略，醫(yī)師首先在對大量資料進行分析之后，結(jié)合實際情況作出相應(yīng)的判斷，再實施相應(yīng)的治療。這一過程是嚴(yán)格以事實為依據(jù)的，因為EBM的基礎(chǔ)就是治療措施的可靠分級，所以在規(guī)范日趨完善和病人法律意識日益增強的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫(yī)師保護自身合法權(quán)益的有力舉措。

循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐

EBM最大的特性就是五級可靠證據(jù)的分類，醫(yī)師在對患者治療之前，應(yīng)對上述的五類醫(yī)學(xué)治療資料有較好的了解和評價：①通過網(wǎng)絡(luò)上或期刊閱讀有關(guān)的系統(tǒng)綜述和meta分析，掌握本專業(yè)最新的醫(yī)學(xué)成果；②在臨床實際工作中虛心向?qū)＜艺埥蹋推渌t(yī)師交流、探討病例的處理意見；③在接診病人時，通過采集病史和檢查，根據(jù)病情特點和檢查結(jié)果進行綜合分析和判斷；④運用自己掌握的EBM知識和積累的經(jīng)驗，制定出最佳的診治方案供病人或其家屬選擇；⑤遇到疑難病例，要把解決的問題拿到EBM證據(jù)庫中檢索，查到相關(guān)文獻(xiàn)，找出與該特定患者相符合的最佳診治措施。在該過程中，要求醫(yī)師有較高的醫(yī)學(xué)水平及判斷力，現(xiàn)有的EBM資源一般不可能和患者的資料一模一樣，不能一廂情愿把患者的情況硬套在某份文獻(xiàn)證據(jù)上。在將某一措施用于具體指導(dǎo)病人治療時，必須有充分的證據(jù)，并做綜合分析后才能選取最佳方案，同時要考慮治療方案對病人的適用性和可行性，也要考慮到病人的承受能力，療效和副作用等等。在后續(xù)的考慮中，有時候會原先確認(rèn)的治療措施而選用一個級別較低的治療辦法。但最終的目標(biāo)都要達(dá)到“認(rèn)真、明確與合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)，來決定對具體病人的治療”。不能總是表現(xiàn)醫(yī)師的最高水平，而是讓患者得到其可以接受的最好的治療[12]。比如兩個患者得到同一種病，有兩種藥物都可以治療，一個效果快一些，快的價格則很貴，一個慢一些，慢的價格就較便宜，當(dāng)然兩種藥物都可以治好病。這時候醫(yī)師必須依照患者的經(jīng)濟承受能力來選取，這樣才是患者獲得的最佳治療。有一個循證醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意識障礙4小時入院。經(jīng)檢查診斷為急性腦梗死。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的資料，發(fā)生在3~6小時之內(nèi)的腦梗死有溶栓治療指征，醫(yī)生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風(fēng)險。目前的系統(tǒng)評價顯示，溶栓治療組致死性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍，近期病死率增高約1/3。但是6個小時內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘廢的危險降低17%，3小時內(nèi)溶栓似乎更有效。得出的結(jié)論是溶栓組早期死亡和顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加，但這些風(fēng)險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由于結(jié)果來自系統(tǒng)評價，屬于高級別的證據(jù)，認(rèn)為該評論是具有最可靠的依據(jù)，醫(yī)生就可以將這些結(jié)論告訴病人家屬，結(jié)合本病例，患者為老年，而且發(fā)病就有意識障礙，溶栓治療導(dǎo)致早期顱內(nèi)出血的風(fēng)險很大，如果家屬不愿冒此風(fēng)險以獲得降低遠(yuǎn)期殘廢率的效益，可以考慮不溶栓治療而使用阿司匹林抗血小板和對癥支持、防止并發(fā)癥等措施，這種處理也可能更有利于病人[13]。

循證醫(yī)學(xué)注意的問題和應(yīng)用前景

目前在臨床實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)值得注意如下幾個問題：①循證醫(yī)學(xué)把專家的意見放在最低的級別，不等于否定專家的意見[14]。專家的意見是前述4個級別證據(jù)的基石。通過對專家治療好的病例，整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察，一些研究機構(gòu)依據(jù)四級的分析提取治療措施，開展三級、乃至二級的對照實驗，最后通過RCT的系統(tǒng)評估，試驗結(jié)果文獻(xiàn)升級為一級證據(jù)。從證據(jù)發(fā)展來看，RCT評估其實是對專家意見的匯總篩選后的證明。②Cochrance系統(tǒng)評估屬于循證醫(yī)學(xué)中最高質(zhì)量的證據(jù)[14，6]。因為它是由權(quán)威的統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究，有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊，各專業(yè)評價組編輯部結(jié)合專業(yè)實際制訂的方法學(xué)，有完善的系統(tǒng)評價培訓(xùn)體系。③如何在沒有最佳證據(jù)存在時作出臨床決定。沒有最佳證據(jù)不等于沒有有效的證據(jù)，若當(dāng)前尚無隨機對照試驗等高質(zhì)量證據(jù)時，可依次參考級別較低的有效證據(jù)或經(jīng)驗處理病人，總之要應(yīng)用當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)，一旦高級別的證據(jù)發(fā)表，就應(yīng)該及時使用新證據(jù)[14]。④循證醫(yī)學(xué)并不提倡來了患者之后才去尋找有關(guān)的治療方案。醫(yī)師平時就應(yīng)該經(jīng)常學(xué)習(xí)掌握相關(guān)領(lǐng)域的最新醫(yī)學(xué)動態(tài)，否則只是臨陣磨槍，有時候會錯過最佳治療期而耽誤患者的有效治療[14]。循證醫(yī)學(xué)建立在大規(guī)模的臨床試驗結(jié)果基礎(chǔ)上，同時也注重結(jié)合醫(yī)生個人專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，目的是解決臨床實際問題，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的目標(biāo)。今后的臨床試驗將更趨國際化、多中心、大規(guī)模，多采用隨機、雙盲、對照的研究方法，試驗設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，結(jié)果令人信服，使之更具有重要的臨床指導(dǎo)意義。目前的互聯(lián)網(wǎng)及電子計算機的應(yīng)用，可以更有效的把循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢發(fā)揮出來。以前只有一些比較大的醫(yī)院在治療上可以享有更廣泛的醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，現(xiàn)在普通醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)也可以檢索到大量的醫(yī)學(xué)資料，從而可以較好的開展循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)大規(guī)模應(yīng)用的時代即將來臨，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向EBM的轉(zhuǎn)變將是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場深刻變革，是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。

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循證醫(yī)學(xué)臨床實踐范文第2篇

【關(guān)鍵詞】

循證醫(yī)學(xué);呼吸內(nèi)科;臨床教學(xué)

長期以來,臨床教學(xué)尤其是實習(xí)帶教過程,是一種基于經(jīng)驗的教學(xué)模式。醫(yī)師根據(jù)個人的經(jīng)驗和技能指導(dǎo)實習(xí)學(xué)生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫(yī)學(xué)是實踐性很強的學(xué)科,每個患者都是一個有機整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求。而近年來循證醫(yī)學(xué)的興起,循證理念的深入,為臨床教學(xué)提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀(jì)70年代由英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。世界著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將EBM定義為通過系統(tǒng)研究,自覺、明確和審慎地應(yīng)用目前的最佳證據(jù),結(jié)合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據(jù),來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有的臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來進行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。

作為教學(xué)醫(yī)院,臨床醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)師又是兼職的臨床教師,肩負(fù)著培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)。而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學(xué)中引入并實施EBM,其目的重在能力培養(yǎng),教會醫(yī)學(xué)生如何去學(xué)習(xí),激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)他們科學(xué)、良好的學(xué)習(xí)觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實習(xí)期間開設(shè)EBM課程。我國則由四川大學(xué)率先開設(shè)EBM課程,在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫(yī)學(xué)的長期發(fā)展過程與循證醫(yī)學(xué)對立起來。其實不然,循證醫(yī)學(xué)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的完美補充,并不是要取代臨床技能和經(jīng)驗。循證醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)90年代,在我國起步較晚,而現(xiàn)今擔(dān)任臨床帶教的教師大多沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據(jù)的能力,對嚴(yán)格檢索和評價文獻(xiàn)這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據(jù)報道,全世界每年大約有200多萬篇醫(yī)學(xué)在2萬多種醫(yī)學(xué)期刊上。為了使臨床醫(yī)生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進行分析、提煉、評價,并得到可靠真實的科學(xué)結(jié)論,為臨床決策服務(wù),這需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸內(nèi)科教學(xué)中EBM的實施

循證臨床實踐具體方法為五個方面的內(nèi)容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學(xué)依據(jù);三、嚴(yán)格評價證據(jù)的真實性和可行性;四將評價結(jié)果用于臨床實踐;五、對進行的臨床實踐做出后效評價。

3.1 加強對臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn)

帶教醫(yī)師自身的培訓(xùn)是先決條件,要求帶教醫(yī)師首先應(yīng)強化應(yīng)用EBM必備的基本技能,醫(yī)師要不斷的通過加強自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、參加相關(guān)的學(xué)習(xí)班、外出進修等方法實現(xiàn)知識體系的不斷完善和發(fā)展,獲取最新、論證強度最高的證據(jù),將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實習(xí)教學(xué)的過程。

3.2 循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科帶教中運用

帶教醫(yī)師要使醫(yī)學(xué)生了解經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和EBM的區(qū)別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復(fù)強調(diào)和鞏固,讓醫(yī)學(xué)生能夠從思想上認(rèn)識經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的缺陷和應(yīng)用EBM的必要性。帶教醫(yī)師在教學(xué)講解的過程中應(yīng)以患者為中心,把疾病與患者有機地聯(lián)系起來,圍繞疾病的產(chǎn)生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解,幫助醫(yī)學(xué)生深刻理解各種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制和病理生理學(xué)改變,起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3教學(xué)內(nèi)容及時更新

醫(yī)學(xué)知識的更新是極快的,而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育則存在更新速度慢的特點,教科書常因編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統(tǒng)教育下的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后適應(yīng)不了快速的知識更新, 在課堂中學(xué)到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創(chuàng)新意識方面,存在思維不夠活躍,自學(xué)能力、研究能力和創(chuàng)造能力不足等弱點。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段和方法不斷進行知識的更新,有助于鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質(zhì)的提高。

3.4 教學(xué)方法的不斷改進

EBM提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)和專業(yè)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。帶教醫(yī)師要逐步教會醫(yī)學(xué)生如何應(yīng)用主題詞、關(guān)鍵詞等方法使用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫資源查閱文獻(xiàn),并指導(dǎo)他們從檢索得到的文獻(xiàn)中提取所需的知識,以患者為中心,結(jié)合課本和文獻(xiàn),找出高價值的證據(jù),展開討論,解決問題。

因此,在呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫(yī)學(xué)生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會注重證據(jù),能夠主動獲取最新的資料、信息和科學(xué)研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥?、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫(yī)學(xué)教育模式,才能促使醫(yī)學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀念,把傳統(tǒng)的終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育,培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力,從而推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王家良.循證醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

循證醫(yī)學(xué)臨床實踐范文第3篇

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；食管小細(xì)胞癌；臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)，顧名思義即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)自19世紀(jì)中葉起源以來，就在臨床實踐中起了重要的指導(dǎo)意義，并使臨床醫(yī)療決策不斷趨于科學(xué)合理[1]。我們在食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程設(shè)計中引入了循證醫(yī)學(xué)理論，，其目的在于將循證醫(yī)學(xué)理念融入臨床實踐課程中，通過以問題為中心的循證思維培養(yǎng)，以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力，成為新世紀(jì)創(chuàng)新性人才。

1、將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課設(shè)計中的意義

食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程倡導(dǎo)在醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上將臨床實踐有機結(jié)合，并在臨床實踐中不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題。食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程的開設(shè)目的在于加強學(xué)生關(guān)于食管小細(xì)胞癌的醫(yī)學(xué)理論知識外，更注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維及科研素質(zhì)等，為以后的臨床實踐做好知識與臨床思維鋪墊。而循證醫(yī)學(xué)將“循證”的理念引入至教學(xué)過程中，并以問題為支撐點進行放射性教學(xué)。其實質(zhì)即讓參與食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程的學(xué)生能主動提出問題，并根據(jù)提出的問題進行具體的分析，同時有效利用其計算機檢索知識查詢與問題相關(guān)的科學(xué)證據(jù)，并對其真實性進行正確評價，以對臨床實踐起到一定指導(dǎo)作用。將循證醫(yī)學(xué)引入臨床帶教課程，不僅能使學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時也能有效促進教與學(xué)的互動，使教學(xué)過程成為一種樂趣而不再如傳統(tǒng)教學(xué)那樣硬性灌輸。

此外，循證醫(yī)學(xué)的循證、評估并進行決策的循證思維方式是一種啟發(fā)式教學(xué)方式，其不僅注重教師在臨床經(jīng)驗及醫(yī)學(xué)知識方面的傳授，更能有效培養(yǎng)學(xué)生思考問題并解決它的能力。學(xué)生往往在自主解決問題的過程中能體會和感受的科學(xué)的務(wù)實求真作風(fēng)，高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在這些循證醫(yī)學(xué)理念的影響下，學(xué)生將樹立正確的職業(yè)道德觀。

最后，將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于臨床帶教課程，也是未來繼續(xù)教育的需求。從循證醫(yī)學(xué)的實質(zhì)上看，循證醫(yī)學(xué)強調(diào)的是一個不斷的自我學(xué)習(xí)及提高、不斷更新自我知識，并不斷進行繼續(xù)教育的過程。

在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)水平飛躍發(fā)展的時代，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，人們對醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)要求也越來越高，能自主學(xué)習(xí)并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念[2] 將是社會向醫(yī)療行業(yè)提出的迫切要求，因為只有能真正掌握循證醫(yī)學(xué)理念、能熟練運用循證醫(yī)學(xué)技巧、方法的醫(yī)務(wù)工作者或醫(yī)學(xué)生才能在未來成為一個真正的終身性的自我教育者。 2、如何具體將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程設(shè)計中

2.1使學(xué)生了解和掌握循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識

任何具體實踐之前，都需要理論的指導(dǎo)，而將循證醫(yī)學(xué)具體應(yīng)用于臨床帶教課程設(shè)計中，也需先讓學(xué)生了解和掌握循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識課程能讓學(xué)生了解循證的具體過程、需具備的相關(guān)學(xué)科知識，同時通過循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識課程，能一定程度培養(yǎng)學(xué)生的批判思維能力，為其發(fā)現(xiàn)問題、提出問題奠定一定思維基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)其實質(zhì)即從繁雜的實踐中理出頭緒、提出問題，并在有限的精力和時間內(nèi)檢索、評價出最有價值最科學(xué)的依據(jù)，根據(jù)這些依據(jù)，學(xué)生在更新自我知識的同時有效利用依據(jù)進行合理、正確、科學(xué)的實踐指導(dǎo)或應(yīng)用[3]。

2.2 開展案例式教學(xué)

開展食管小細(xì)胞癌的具體案例的學(xué)習(xí)及討論，如對案例的臨床癥狀及體征、診斷及治療、預(yù)后及預(yù)防等提出待解決的問題，并針對提出的相關(guān)問題按照循證醫(yī)學(xué)操作進行演練，包括文獻(xiàn)檢索，真實性、臨床價值等評價，并結(jié)合病人具體情況等進行合理決策，以體現(xiàn)出循證醫(yī)學(xué)的實踐指導(dǎo)效果及效益。筆者同時還認(rèn)為，食管小細(xì)胞癌的具體案例的學(xué)習(xí)及討論能極大改善學(xué)生的邏輯思維，能提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，能提高其計算機檢索能力，而且案例討論使知識傳授不再僅僅是教師的耳提面命，也成為了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索知識的過程，學(xué)生在主動提出問題、并尋求解答的過程中掌握了最科學(xué)依據(jù)的知識，也提高了其對患者作出了最合理醫(yī)療決策的能力。

3、結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)在普及和發(fā)展中形成了循證醫(yī)學(xué)教育，循證醫(yī)學(xué)教育、臨床實踐的有機結(jié)合對臨床醫(yī)療決策具有重要的意義，將循證醫(yī)學(xué)理論引入食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程設(shè)計中，目前只是一次醫(yī)學(xué)教育改革的嘗試和探索，要真正意義上將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床實踐中還有賴于我們的不斷探索和努力。

參考文獻(xiàn)

[1]王家良．循證醫(yī)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:127．

循證醫(yī)學(xué)臨床實踐范文第4篇

在實際的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，首先要向?qū)W生講明以下觀點:證據(jù)來自于經(jīng)驗，循證醫(yī)學(xué)來自于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，但又高于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)是擴大的、經(jīng)過了科學(xué)論證的經(jīng)驗教學(xué)。循證醫(yī)學(xué)隨著科研水平、技術(shù)經(jīng)驗、藥物研發(fā)、檢查手段的提高而不斷的更新、發(fā)展。今天的最佳科學(xué)證據(jù)也許明天會被證明是不準(zhǔn)確的，甚至錯誤的。只有不斷地保持知識更新，并結(jié)合臨床實踐，才是真正的循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)只是將目前各項最真實、最客觀的證據(jù)拿出來回答目前臨床上的某些期待解決的問題。那種簡單地認(rèn)為僅應(yīng)用某項隨機對照試驗結(jié)果作為治療的依據(jù)和指南就是實踐循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識是片面的。

其次對不同層次、不同教育對象應(yīng)區(qū)別對待，使循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)教育不同階段有所偏倚。本科生，剛接觸臨床，對臨床工作尚不十分熟悉，此時主要是介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，使其在思想上認(rèn)識到經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，認(rèn)識到事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實踐經(jīng)驗，為以后規(guī)范的學(xué)習(xí)及臨床實踐打下基礎(chǔ)，避免形成某些不良觀念和行為模式。對研究生等高學(xué)歷學(xué)生重要強調(diào)如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，如何查閱文獻(xiàn)、總結(jié)資料，如何將最新的研究成果及結(jié)論性的東西應(yīng)用到醫(yī)學(xué)臨床實踐中。此時要把循證醫(yī)學(xué)當(dāng)成一種高效的臨床實踐工具來用。

已經(jīng)參加工作的臨床醫(yī)生，在其繼續(xù)教育的臨床項目培訓(xùn)中重點要強調(diào)的是要將循證醫(yī)學(xué)結(jié)合臨床實際，將文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的結(jié)果與具體患者的病情相結(jié)合，提高解決臨床實際問題。最后，要引入循證醫(yī)學(xué)教材，組織臨床經(jīng)驗豐富的編委認(rèn)真進行教材的編寫。由于編委們多為經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生，常年的臨床工作使他們的臨床經(jīng)驗智慧難免會影響教材內(nèi)容的編寫。所以臨床各科規(guī)劃教材應(yīng)注重由始至終貫穿循證醫(yī)學(xué)的理念，客觀的介紹循證醫(yī)學(xué)，系統(tǒng)的進行評價。同時，教材的編寫不能加重教學(xué)負(fù)擔(dān)，要刪減一部分非科學(xué)證據(jù)的理論和方法。

循證醫(yī)學(xué)臨床實踐范文第5篇

臨床醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)是培養(yǎng)人才，提高臨床醫(yī)療水平。其中醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)之一是臨床教學(xué)與實踐，這也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實踐，培養(yǎng)臨床思維以及獨立工作能力的重要階段。其教學(xué)效果的好壞關(guān)系著將來臨床醫(yī)療水平的發(fā)展。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的核心是“以教為主”，即教學(xué)的進行是以教學(xué)大綱為綱，以課堂教學(xué)為主，臨床見習(xí)為輔。但是這一教學(xué)模式限于有限的授課學(xué)時，教師僅能做到傳播知識，少有機會通過深刻的問題促使學(xué)生主動思考，掌握知識。久而久之，學(xué)生們習(xí)慣了被動接受知識，而不會運用知識解決問題。目前這一教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的需要［1］。循證醫(yī)學(xué)(evidence－basedmedicine，EBM)的發(fā)展為改變現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式開創(chuàng)了一條新的道路。2000年，國際著名臨床流行病學(xué)家達(dá)維德•薩克特(DavidSackett)將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定每個病人最佳的診治措施”［2］。短短的半個世紀(jì)，循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展壯大，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的主流，改變著傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，而且這一臨床醫(yī)學(xué)模式的變革也正在逐步融入臨床教學(xué)實踐中，改變著教育模式。首都醫(yī)科大學(xué)已經(jīng)開展了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，我們對首都醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院的醫(yī)學(xué)生和指導(dǎo)教師進行了有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的調(diào)查，以了解目前神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中師生對循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度和實踐狀況，為今后進一步深入教學(xué)打下基礎(chǔ)。

1對象和方法

1．1研究對象

首都醫(yī)科大學(xué)2006級七年制醫(yī)學(xué)生和2007級五年制醫(yī)學(xué)生、神經(jīng)病學(xué)授課教師和見習(xí)指導(dǎo)教師。

1．2方法

本研究采用封閉式問題和開放式問題相結(jié)合的自填問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括個人基本情況，循證醫(yī)學(xué)及實踐的態(tài)度，可獲得的信息資源和使用技能，臨床指南的使用等。每項問題為5分制，分別依次為否(1分)到是(5分)。分別為問卷調(diào)查在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)結(jié)束后2周內(nèi)進行。

1．3統(tǒng)計學(xué)

處理使用SPSS11．5軟件建立問卷調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)庫。所有資料分為3組，分別為七年制學(xué)生組、五年制學(xué)生組和教師組，并對此進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，P＜0．05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2．1基本情況教師組:13人，其中男性4人，女性9人;年齡:43．31±6．68歲(35～58歲);文化程度:大學(xué)本科3人，碩士1人，博士9人;技術(shù)職稱:主治醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師6人，主任醫(yī)師5人;臨床工作時間:19±6．44年(10～33年)。2006級七年制醫(yī)學(xué)生組:27人，其中男性13人，女性14人，年齡21．19±0．83歲(19～23歲)。2007級五年制醫(yī)學(xué)生組:34人，其中男性14人，女性20人，年齡22．38±0．95歲(20～25歲)。

2．2循證醫(yī)學(xué)及實踐的態(tài)度調(diào)查3組對循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度上沒有顯著性差異(P＞0．05)，均認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是必須且必要的臨床實踐。

2．3可獲得的信息資源和使用技能3組在循證醫(yī)學(xué)實踐的技能掌握上存在差異。教師和七年制學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)所必需的應(yīng)用技能，如熟練地使用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具以及對專業(yè)文獻(xiàn)作嚴(yán)格評價方面較為自信，而五年制學(xué)生則相對信心不足(P＜0．05)。

2．4臨床指南的使用情況3組在臨床指南的使用情況方面差異無顯著性(P＞0．05)。

3討論

當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究處于信息爆炸的時代，新的大量的研究結(jié)果不斷問世，使知識的更新更快。如何適應(yīng)這一變化，對大量的研究成果進行科學(xué)合理的分析，并應(yīng)用于臨床，在這一方面，循證醫(yī)學(xué)模式為我們指出了新的道路［3］。循證醫(yī)學(xué)始于上世紀(jì)80年代，距今不超過半個世紀(jì)，但目前已經(jīng)在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展，而且隨著臨床實踐還在不斷地發(fā)展深化中，而這一臨床醫(yī)學(xué)模式的變革同時也在改變著臨床醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)、體系、內(nèi)容和方法。因此，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的方法，不僅有助于轉(zhuǎn)變授課教師的觀念、以及知識的更新與再提高，而且也有助于學(xué)生對知識的理解、掌握以及工作后自我知識的更新［4，5］。

循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于教學(xué)，在這一過程中涉及的最重要的兩個因素是授課教師和學(xué)生。從問卷調(diào)查表1師生對循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的態(tài)度調(diào)查中可以看出，師生對循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度基本上沒有差異，均認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是必須且必要的臨床實踐。這一點是循證醫(yī)學(xué)能夠順利應(yīng)用于臨床教學(xué)并獲得成功的前提。從表2可以看出師生在循證醫(yī)學(xué)實踐的技能掌握上存在差異，教師和七年制學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)所必需的應(yīng)用技能，如熟練地使用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具以及對專業(yè)文獻(xiàn)作嚴(yán)格評價方面較為自信，而五年制學(xué)生則相對信心不足。這可能與學(xué)習(xí)的信心和能力有關(guān)。“熟能生巧”，“一事通則百事通”，這提醒我們在今后教學(xué)中不僅要為學(xué)生創(chuàng)造更多的機會實踐，以達(dá)熟能生巧的地步，還要教會他們學(xué)習(xí)的方法，授人以漁。