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【摘要】目的回顧性分析膽囊占位性病變的超聲圖像表現(xiàn)及漏診、誤診原因，旨在提高其超聲診斷符合率。方法收集我院1069例經(jīng)我院診治的膽囊占位性病變患者，且隨訪資料完整者，通過超聲圖像診斷與臨床診斷之間的對比，查找誤診、漏診原因。結(jié)果膽囊結(jié)石的超聲診斷符合率為88%，膽囊良性占位性病變的超聲診斷符合率為95%，膽囊惡性病變的超聲診斷符合率為80%。結(jié)論超聲顯像膽囊結(jié)石及膽囊良性占位性病變的診斷符合率較高，具有重要的診斷價值，但對息肉的類型及良惡性病變不易作出準(zhǔn)確判斷，還有待于進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】膽囊占位性病變超聲診斷誤診漏診原因

膽囊占位性疾病包括膽囊結(jié)石和膽囊息肉樣病變，隨著影像學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，膽囊占位性病變的檢出率逐漸增加，由于其轉(zhuǎn)歸和治療不同，所以作為該類疾病的首選檢查方法，如何提高超聲診斷符合率就顯得尤為重要。筆者收集經(jīng)我院收治的有完整隨訪資料的膽囊占位性病變的病例，通過超聲圖像與臨床診斷做對比，作一回顧性分析，探討分析其漏診、誤診原因。

1資料與方法

1.1一般資料筆者收集2002年1月～2005年12月經(jīng)我院收治或經(jīng)門診檢查隨訪證實的病例1069例，男697例，女372例，年齡16～93歲，平均年齡48.5歲。

1.2儀器與方法德國西門子SONOLINE-Versapro彩色多普勒超聲診斷儀和日本東芝TOSHIBA-Nemio10黑白超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz。患者檢查前禁食8h以上，24h前禁食高脂及易產(chǎn)氣類食品，晨起排便，急診病人不受上述條件限制。體位則常規(guī)聯(lián)合采用仰臥位、左右側(cè)臥位及坐位，必要時采用胸膝臥位。儀器調(diào)節(jié)上適當(dāng)減小增益，并選用適當(dāng)?shù)膭討B(tài)范圍及深度補償［1］。

2結(jié)果

超聲診斷膽囊結(jié)石561例中，術(shù)后病理證實517例，誤診的44例中19例為門診急診病人，經(jīng)解痙、抗炎治療后復(fù)查結(jié)石光團消失；10例外院超聲診斷結(jié)石轉(zhuǎn)我院手術(shù)前常規(guī)檢查未掃及結(jié)石回聲，且均自訴超聲診斷結(jié)石前有3～15天不等的靜點頭孢類藥物病史；12例病人一年內(nèi)隨訪復(fù)查始終未掃及結(jié)石的強回聲；3例術(shù)后證實多發(fā)結(jié)石伴膽囊頸部腺癌；13例術(shù)前顯像為高張力壁薄的大膽囊，膽總管輕度擴張，有黃疸史，未掃及結(jié)石回聲，術(shù)后證實為膽囊頸部結(jié)石嵌頓。超聲診斷為膽囊良性息肉樣病變493例，術(shù)后病理證實452例，誤診的46例聲像圖表現(xiàn)為單發(fā)<10mm寬基底位于膽囊頸部及體部的略強回聲團塊，病理證實為乳頭狀腺癌9例，單純腺瘤癌變18例；19例外院超聲診斷膽囊息肉來我院復(fù)查為膽囊折疊，未掃及息肉回聲。超聲診斷膽囊惡性息肉樣病變15例，病理證實12例，3例術(shù)后證實為慢性膽囊炎瘢痕組織增生，4例惡性病變漏診，其中3例膽囊結(jié)石充滿型掩蓋惡性息肉樣變的聲像圖，1例結(jié)節(jié)型膽囊息肉術(shù)后病理診斷為小結(jié)節(jié)型膽囊癌。超聲診斷與臨床診斷對比見表1。表1超聲診斷與臨床診斷對比

3討論

膽囊占位性病變是膽道系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，特別是膽囊結(jié)石和膽囊膽固醇性息肉及炎性息肉，隨著影像學(xué)的發(fā)展及微創(chuàng)外科腹腔鏡的廣泛開展，其檢出率和手術(shù)病人呈上升趨勢，但隨之而來的膽囊切除術(shù)后的不良反應(yīng)也增多，很多病人術(shù)后仍然有上腹部不適，惡心、嘔吐、腹瀉，有報道膽囊切除術(shù)后，結(jié)直腸癌的發(fā)病率較未切除的病人高3～45倍［2］，而超聲檢查是膽囊疾病首選檢查方法，它可直接觀察膽囊的形態(tài)、膽汁的回聲和充盈情況，病變的位置、形態(tài)以及與周圍臟器的關(guān)系。所以，努力提高該類疾病的超聲診斷符合率，減少漏誤診率，對臨床醫(yī)生診治方向的選擇有著重大的意義，從而減少病人不必要的痛苦和手術(shù)費用，也減少了醫(yī)療資源的浪費。

3.1膽囊結(jié)石的聲像圖特征（1）須在兩個以上切面存在、形態(tài)固定、伴聲影、隨體位移動的強回聲光團。（2）如無聲影，應(yīng)先排除是否有急性炎癥和近期是否用過β-內(nèi)酰胺類抗生素類藥物，最好建議隔期復(fù)查后再下結(jié)論。

3.1.1膽囊良性占位性病變的超聲圖像特征（1）多為多發(fā)；（2）大多數(shù)<10mm；（3）多見于膽囊體部，可見細(xì)小的蒂；（4）富含膽固醇者可見微弱聲影。

3.1.2膽囊惡性占位性病變的聲像圖特征（1）瘤體>10mm，尤其>15mm者更應(yīng)注意；（2）單發(fā)；（3）多位于膽囊頸部；（4）50%可伴有結(jié)石。

3.2總結(jié)漏誤診原因（1）掃查不仔細(xì)，儀器調(diào)試狀態(tài)欠佳。本組病例中有34例膽囊占位性病變的患者在首次掃查時陰性，后經(jīng)多次變換體位，反復(fù)掃查后始掃及。（2）超聲醫(yī)師的技術(shù)及經(jīng)驗不足，對膽囊的解剖標(biāo)志不熟悉。膽囊頸部位置較深，鄰近門靜脈，由于哈氏囊的散射及囊壁的折射等作用，頸部常呈折疊狀，其聲像圖常呈現(xiàn)占位性病變圖像，易誤診為頸部結(jié)石，而真正的膽囊頸部結(jié)石又極易漏診。本組病例共136例誤漏診，而膽囊頸部漏診率占42%（57/136）。（3）缺乏對病人細(xì)致的病史采集及與臨床醫(yī)生的溝通。本組病例中有9例膽囊結(jié)石的假象是由靜點頭孢類藥物引起膽汁呈強回聲結(jié)石樣聲像圖改變，29例炎性膽汁淤積呈泥沙樣結(jié)石樣改變。（4）對膽囊癌的認(rèn)識不足,診斷思路狹窄。首先，對膽囊癌的超聲圖像及生長類型僅停留在典型的蕈傘型和實塊型,對于厚壁型和小結(jié)節(jié)型認(rèn)識不足,有時僅滿足于膽囊結(jié)石/息肉伴慢性膽囊炎的診斷,而導(dǎo)致漏診,特別是結(jié)石充滿膽囊型和膽囊萎縮型。

3.3提高超聲診斷率的心得體會（1）在做超聲掃查時，應(yīng)多切面、多體位、多次反復(fù)掃查，不能滿足于單個切面的聲像圖診斷，特別是胸膝臥位和右前斜位對于膽囊結(jié)石及膽囊頸部占位性病變的檢出率明顯增加，對于腸脹氣明顯的患者可用飲水法來減少漏診。（2）應(yīng)熟練掌握膽囊的探查技巧和聲像圖特點，尤其是膽囊充滿結(jié)石或萎縮性膽囊炎，此時要根據(jù)膽囊的解剖學(xué)標(biāo)志，即一定要找到連接膽囊頸部與門靜脈右根部的強回聲光帶，從而來確認(rèn)膽囊，否則易將膽囊窩附近的腸袢強回聲和聲影誤認(rèn)為充滿型結(jié)石。（3）耐心細(xì)致詢問病史，結(jié)合臨床資料，拓寬診斷思維，多與臨床醫(yī)生溝通，切忌單憑聲像圖而武斷下結(jié)論。（4）做好超聲動態(tài)定期隨訪工作，有利于提高診斷技術(shù)，減少誤漏診。

總之，超聲對于膽囊占位性病變的檢出率很高，能夠了解膽囊占位性病變的部位、形態(tài)、數(shù)目，但對病變良惡性的區(qū)分及膽囊息肉類型的判斷仍存在一定困難，還需要我們進(jìn)一步去探討，所以超聲檢查仍然是膽囊占位性疾病的首選篩查方法。

【參考文獻(xiàn)】

1周永昌，郭萬學(xué)．超聲醫(yī)學(xué),第4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002,952-953.

2TurnbullPRG，SmithAH，IsbisterWH.Cholecystectomyandcancerofthelargebowel.BrJSurg,1981,68：551-553．