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商業(yè)健康險(xiǎn)范文第1篇

美國的商業(yè)健康險(xiǎn)，一部分是雇主為員工購買，另一部分是投保人主動購買。由公司雇主出資的部分，按人均計(jì)保費(fèi)約為5570美元/年，按家戶計(jì)年均保費(fèi)為15991美元。由投保人自主購買的部分，按人均計(jì)保費(fèi)約為2998美元/年，按家戶計(jì)年均保費(fèi)為6448美元。商業(yè)健康險(xiǎn)匯聚的資金對推動美國醫(yī)藥研發(fā)進(jìn)步和資助醫(yī)療設(shè)施建設(shè)發(fā)揮了重要作用。2015年6月25日，美國最高法院以6票對3票通過支持奧巴馬醫(yī)改的決議，標(biāo)志著該法案得以持續(xù)合法實(shí)施。需要注意的是，全面評估該醫(yī)改的實(shí)際效果需要長時間的實(shí)踐觀察，而我們要做的只是找到其創(chuàng)新之處，在政策設(shè)計(jì)時進(jìn)行參考：（1）擴(kuò)大了醫(yī)保覆蓋面，給已投保人提供反歧視保護(hù)，控制醫(yī)療費(fèi)用；（2）建立了保險(xiǎn)交換機(jī)制；（3）在聯(lián)邦及州建立了三個風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；（4）限制了健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)用途；（5）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品促進(jìn)醫(yī)保合作，共同壓制醫(yī)療成本，還續(xù)用了稅收激勵；（6）政府鼓勵的責(zé)任醫(yī)療組織（ACO,AccountableCareOrganization）有更強(qiáng)烈的控費(fèi)動機(jī)來提供價(jià)格公平的醫(yī)療服務(wù)。

2對我國協(xié)調(diào)發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)

和社會醫(yī)療保險(xiǎn)的啟示雖然壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)都屬于人身保險(xiǎn)，但沿用壽險(xiǎn)經(jīng)營模式處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的不足在于：風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)不同；缺乏成熟的健康相關(guān)指標(biāo)體系控制；缺乏成熟的聯(lián)合醫(yī)療產(chǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)；保單處理導(dǎo)向而不是風(fēng)險(xiǎn)控制導(dǎo)向。在健康險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，暴露的問題更加明顯：首先，健康險(xiǎn)專用業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫缺位，我國健康險(xiǎn)萌芽于上世紀(jì)80年代，2000年后才逐漸有所起色，到現(xiàn)在頂多覆蓋了兩代人，即便是從歐美購買的疾患資料也無法把握東亞人種就疾患索賠的有效情報(bào)。第二，壽險(xiǎn)公司推出的多是壽險(xiǎn)-健康險(xiǎn)聯(lián)合式的健康險(xiǎn)品種，重在對結(jié)果的賠付，不符合“健康管理是健康險(xiǎn)發(fā)展重點(diǎn)”的行業(yè)發(fā)展方向。比如招商信諾合資壽險(xiǎn)公司2014年近50%的收入來源于健康管理。健康管理概念被引入醫(yī)療健康管理領(lǐng)域后，會促使投保人形成對自身健康管理更高的認(rèn)識并提出更高的訴求。幫助客戶提高健康管理視域下的保健意識，使其少生病，而不是對生病后的理賠過程做出反應(yīng)，這才是健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的未來走向。第三，高賠付經(jīng)歷，嚇阻了新型產(chǎn)品的開發(fā)。第四，健康險(xiǎn)的過程控制基本為零，或是方法不正確。事前控制即核保存在的問題：一是，根據(jù)免體檢限額（FCL,freecoverlimit）自動接受了大量保單，但是并不清楚有多少份額適保。二是，核保人員醫(yī)學(xué)常識和審查指標(biāo)有限。事后控制存在的問題：一是，被動理賠。由于大部分健康險(xiǎn)，尤其是醫(yī)療險(xiǎn)，從保險(xiǎn)事故發(fā)生到確定風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度有一定期間，由于過程弱控制，具體賠付金額受被保人影響很大。二是，滯后理賠。由于結(jié)算手段繁瑣落后，在醫(yī)療險(xiǎn)上的投訴比例較大，不僅影響公司形象，而且對重復(fù)就醫(yī)也無法做出快速反應(yīng)。2010年，奧巴馬醫(yī)改法案從稅優(yōu)、財(cái)政補(bǔ)貼和懲罰等方面對雇主和個人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)提出了新要求，堪稱“胡蘿卜加大棒”。對雇主來說，雇傭超過50名員工的企業(yè)必須給員工辦醫(yī)保；政府對為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)的小企業(yè)減稅；雇員低于25人的企業(yè)主動購買商業(yè)健康險(xiǎn)可獲得政府資助。個人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的，政府給予醫(yī)保補(bǔ)貼。對低收入家庭，只需付出家庭收入的10％就可購買到全額保險(xiǎn)。可見該法案對投保人相當(dāng)慷慨，這是“胡蘿卜”。對存在道德風(fēng)險(xiǎn)嫌疑，生病后臨時購買保險(xiǎn)的，法案規(guī)定對其處罰；對于第一年沒有購買最基本醫(yī)療保險(xiǎn)的違規(guī)者，罰金標(biāo)準(zhǔn)上漲到每年695美元或年收入的2%，這是“大棒”。美國商業(yè)健康險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)“雙管齊下”的啟示在于：一是我們有必要提倡一種“健康管理”的概念，重新審視商業(yè)健康險(xiǎn)的社會地位，應(yīng)把商業(yè)健康險(xiǎn)作為中國金融和醫(yī)療保障領(lǐng)域的重要產(chǎn)業(yè)，完善稅優(yōu)政策，提供多層多種的保障選擇，完善全民醫(yī)保體系。二是加強(qiáng)社保和商保合作，鼓勵私營保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮社會管理功能。三是加強(qiáng)“醫(yī)”“?！焙献?，鼓勵保險(xiǎn)公司持股私人醫(yī)院。四是建議適度“引狼”，鼓勵有實(shí)力、有擔(dān)當(dāng)?shù)馁Y本和外資健康險(xiǎn)公司參與進(jìn)來，產(chǎn)生“鯰魚效應(yīng)”。

3政策建議

3.1改變我國保險(xiǎn)的籠統(tǒng)分類法，提高健康險(xiǎn)公司的專業(yè)程度。在定價(jià)基礎(chǔ)和專業(yè)管理上，健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、意外傷害險(xiǎn)區(qū)別還是很大的，在美國健康保險(xiǎn)市場份額比財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)還大，社會走向發(fā)達(dá)的過程就是健康險(xiǎn)快速發(fā)展的過程。美國商業(yè)健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)是兩回事，而我國只是籠統(tǒng)地將保險(xiǎn)分為人身保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和責(zé)任險(xiǎn)（或再加信用險(xiǎn)），這種粗獷的分類法在將來恐怕不適應(yīng)保險(xiǎn)生產(chǎn)力發(fā)展的要求。遵循發(fā)展規(guī)律，專業(yè)化經(jīng)營，樹立專業(yè)化的經(jīng)營理念、經(jīng)營策略，輸入專業(yè)化運(yùn)作人才、精算體系和核保核賠體系，才能在私人領(lǐng)域更有效地與政府的社會醫(yī)療保險(xiǎn)相配合，又不擠占政府資源。

3.2加強(qiáng)健康險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管和適度引入“健強(qiáng)險(xiǎn)”及懲罰措施。美國醫(yī)改方案中對保險(xiǎn)公司的監(jiān)管比以往嚴(yán)厲，規(guī)定保險(xiǎn)公司不得以客戶既往病史為由拒?；蚴杖「哂谠家欢ū壤谋ＹM(fèi)。強(qiáng)制雇主投保，擁有50位以上全職員工的公司必須為雇員購買團(tuán)體健康險(xiǎn)，否則按每員工2000美元罰款(豁免前30個員工)。該法案最受爭議的是據(jù)說有違反美國憲法嫌疑的“個人責(zé)任”條款，個人強(qiáng)制購買健康險(xiǎn)，否則就面臨罰款。罰款標(biāo)準(zhǔn)每年各異，如2014年家庭每個成年人95美元或者其收入1%的最大值，2015年為325美元或收入2%的最大值，2016年為695美元或收入2.5%的最大值，對未成年人的罰款標(biāo)準(zhǔn)是成人的50%，每個家庭的罰款上限是2085美元。奧巴馬醫(yī)改法案對具體操作、賞罰額度量化得非常清晰，懲罰機(jī)制提高了人們不買健康險(xiǎn)的成本。而我國的醫(yī)改方案比較泛化，原則性、規(guī)范性的語言較多，我們沒有必要像美國那樣罰得過死，但附有懲罰機(jī)制的健康強(qiáng)制保險(xiǎn)也是我國未來發(fā)展的方向。

3.3建立第三方仲裁委員會，保質(zhì)保量控制醫(yī)藥費(fèi)用。奧巴馬醫(yī)改方案中提出要建立聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管委員會，對醫(yī)療服務(wù)效果及發(fā)生的支出進(jìn)行審核。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)是費(fèi)用報(bào)銷型的后付制，病人在看病時首先自付全部的費(fèi)用，然后再拿著賬單找保險(xiǎn)公司報(bào)銷，保險(xiǎn)公司實(shí)際上非常孤立，沒有參與醫(yī)療和用藥。由于病人對醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格缺乏彈性，加上醫(yī)生串謀“藥代”、醫(yī)療器械銷售人推銷藥品、過度治療的沖動（尤其是私立醫(yī)院），導(dǎo)致多做不必要的檢查、多開貴而無當(dāng)?shù)乃幬锏龋沟冕t(yī)藥費(fèi)用居高。我們有必要引入一種比較顛覆式的思維，去建立一個中立的、有法律效力、但干預(yù)實(shí)際業(yè)務(wù)極少的第三方仲裁委員會。它既不會站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的謀利角度盡可能供給過多醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高，也不會站在保險(xiǎn)公司的角度力圖壓縮醫(yī)療成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出，在不造成醫(yī)療資源浪費(fèi)前提下，同時保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，甚至在一定程度上減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

商業(yè)健康險(xiǎn)范文第2篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險(xiǎn)會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占壽險(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來自雇主和雇員，國家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見，無論是在實(shí)行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險(xiǎn)經(jīng)營的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

商業(yè)健康險(xiǎn)范文第3篇

關(guān) 鍵 詞:商業(yè)健康保險(xiǎn);專業(yè)化經(jīng)營;醫(yī)療保障制度;賠付率;發(fā)展空間

中圖分類號:F840-684文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1006-3544（2006）04-0063-03

一､我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān),從理論上說,一個國家的公共醫(yī)療保障制度,即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險(xiǎn)會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”｡但實(shí)踐表明,即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū),也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間｡

1.國家醫(yī)療保障制度｡在國家醫(yī)療保障制度安排下,國家通過財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來源,為國民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障,如英國､加拿大｡從理論上說,實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家,由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”,該國的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制｡但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高､等待期長等缺陷,許多國民在國家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險(xiǎn),以提高其健康保障水平｡例如,加拿大實(shí)行國家醫(yī)療保障制度,國民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn),但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占壽險(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右｡

2.社會醫(yī)療保障制度｡在社會醫(yī)療保障制度安排下,通過立法強(qiáng)制實(shí)施,保險(xiǎn)基金主要來自雇主和雇員,國家財(cái)政給予補(bǔ)貼,如德國､日本､臺灣地區(qū)｡在社會醫(yī)療保障制度安排下,社會醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣,但往往保障水平不高,商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間｡

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度｡在這種健康保障制度安排下,政府只為特定人群(如老年人､殘疾人､低收入者､軍人)提供醫(yī)療保障,其他人群通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障｡如美國,美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃､私營健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體｡除了老人和一些特殊群體,大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來提供醫(yī)療保障｡美國是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國家,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%,商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%｡

由此可見,無論是在實(shí)行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家,還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國家,商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間,其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%｡

我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間,據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù),2005年全國人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元,健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元｡如果我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%,按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算,商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元,可見我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮?#65377;

二､我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營狀況

2003年,保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》,提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的理念,要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織,引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展｡2004年人保健康､平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建,健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐｡2005年以來,人保健康､平安健康､昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)｡

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念,即不僅提供事后補(bǔ)償,還將為客戶提供個性化的健康服務(wù),包括健康咨詢､健康維護(hù)､就診管理和診療服務(wù)等,目的在于改善客戶健康狀況,有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格,增強(qiáng)競爭力｡人保健康雖然可以依賴中國人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢,但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累,經(jīng)營難度較大｡

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù),引入“管理型醫(yī)療”模式｡在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式,為客戶提供如眼科與牙科保健､老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品｡平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢､渠道優(yōu)勢､綜合服務(wù)優(yōu)勢等,提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力｡以目前的形勢來看,平安還處于“潛龍未動”狀態(tài),實(shí)力尚未顯示｡

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司,昆侖健康和瑞福德健康已通過驗(yàn)收,但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗(yàn),也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”,經(jīng)營難度很大｡

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示,我國各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點(diǎn),部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意,有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出｡

(二)國外健康險(xiǎn)的經(jīng)營狀況

與之相對應(yīng),國外眾多的以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績｡2002年,國外共有8家以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司入選《財(cái)富》500強(qiáng),這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示｡

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營狀況表明,經(jīng)營健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本,甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)｡盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營狀況不太好,但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營不好,而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱｡只要充分借鑒其他國家健康保險(xiǎn)經(jīng)營的成功經(jīng)驗(yàn),做好數(shù)據(jù)分析､風(fēng)險(xiǎn)控制､產(chǎn)品開發(fā)､客戶服務(wù)､信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作,我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為｡

三､推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營,提高我國保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏｡專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路,這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識,但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題,各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施,不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營,來提高我國保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平｡

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)｡專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式,可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司,也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司,還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列｡事實(shí)上,各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2),沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式｡保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模､發(fā)展目標(biāo)､市場定位和戰(zhàn)略,選擇適合自己的經(jīng)營模式,而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡,也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性,關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)､業(yè)務(wù)管理､產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能,徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況｡

2.要建立專門的核保和核賠體系｡鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn),各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系;制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法;加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保､核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具｡要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量,著手制定疾病表｡

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)｡專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺,而且對健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要｡傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程､人機(jī)界面､系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題｡由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性､保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性,需要有效的過程管控系統(tǒng),單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要｡公司可以通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng),建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng),特別是完善健康保險(xiǎn)的核保､核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng),滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要｡

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)｡首先,公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè);其次是要建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評估,科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn);最后,還要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用｡

5.建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系｡開發(fā)適合群眾需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度;關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間｡隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟,逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等｡有條件的公司,要積極探討長期護(hù)理保險(xiǎn)､失能收入損失保險(xiǎn)､全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開發(fā)｡

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商業(yè)健康險(xiǎn)范文第4篇

關(guān)鍵詞：促進(jìn)；健康保險(xiǎn)；建議

中圖分類號：F84

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

原標(biāo)題：論促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略

收錄日期：2013年2月5日

在許多國家的保險(xiǎn)業(yè)構(gòu)成以及國民醫(yī)療保障體系構(gòu)成中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和社會結(jié)構(gòu)發(fā)生重大調(diào)整，人們的保健意識也逐漸增強(qiáng)，健康保險(xiǎn)作為這種新的消費(fèi)需求的重要載體，正日益受到人們的青睞。雖然我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本建立，但是社會醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度較低，通過健康保險(xiǎn)提高國民的醫(yī)療保障水平具有直接的現(xiàn)實(shí)意義；要切實(shí)推動我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的良性發(fā)展，就必須把研究和發(fā)展有機(jī)地結(jié)合起來，切實(shí)解決制約商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的問題。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的理論基礎(chǔ)及現(xiàn)實(shí)意義

（一）理論基礎(chǔ)。健康保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)歷了漫長的歷史過程，從以傳統(tǒng)的補(bǔ)償型健康保險(xiǎn)為主，到以有效控制醫(yī)療費(fèi)用為主，最后到以客戶為中心，提供健康信息、預(yù)防保健、疾病管理和病歷管理的健康管理。

我國的健康險(xiǎn)最早始于1982年，為中國人民保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，此后，隨著國內(nèi)保險(xiǎn)市場的逐漸成熟和社會保障制度改革的不斷深化，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開始全面展開，短短的幾年之內(nèi)，中國平安保險(xiǎn)公司、中國太平洋保險(xiǎn)公司和其他中外保險(xiǎn)公司已經(jīng)在最初定額給付的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

健康險(xiǎn)定義具體在不同國家、不同公司的實(shí)際情況各有差異。在我國，《保險(xiǎn)知識讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)?！敝袊ｋU(xiǎn)監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的《關(guān)于印發(fā)的通知》（保監(jiān)發(fā)[2000]42號）則作了如下分類：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。”2006年6月12日中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會主席辦公會審議通過的《健康保險(xiǎn)管理辦法》則如下定義：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)?！?/p>

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障優(yōu)勢及其社會職能。由于我國當(dāng)前的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度還不很健全，中國的商業(yè)健康保險(xiǎn)有著重要而又特殊的地位和作用。具體保障優(yōu)勢：一是有效分散風(fēng)險(xiǎn)；二是提供多樣化和個性化服務(wù)產(chǎn)品；三是合理控制費(fèi)用；四是提高管理效率；五是提供精算技術(shù)支持；六是預(yù)防疾病發(fā)生。商業(yè)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)大社會職能：一是有利于健全社會保障體系，完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制；二是有利于支持醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的形成；三是有利于滿足健康保障需求，提高人民生活質(zhì)量；四是有利于增強(qiáng)消費(fèi)信心，拉動消費(fèi)，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀

（一）有利的發(fā)展環(huán)境。改革開放20多年來，我國居民的生活水平得到顯著改善。從1991年至2011年，國內(nèi)生產(chǎn)總值增長了20.65倍，人均GDP增長17.54倍，為居民收入增長提供了巨大的推動力，加速了人們對享受醫(yī)療保健、尋求身心健康需求的釋放。

1998年12月，國務(wù)院在認(rèn)真總結(jié)近幾年來醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，指出：“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可以通過商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。”2002年12月，中國保監(jiān)會下發(fā)《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營和管理的原則要求。2006年9月1日起施行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對其經(jīng)營管理、產(chǎn)品管理、銷售管理、精算要求和再保險(xiǎn)管理做出了明確規(guī)定。以上都為健康保險(xiǎn)的騰飛奠定了基礎(chǔ)。2012年8月，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號），將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并在此基礎(chǔ)上就開辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)從開辦模式、資金來源、保障程度等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，目前各省、自治區(qū)、直轄市都在分頭制定各自的實(shí)施方案。

（二）中國商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問題。雖然中國商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)有相當(dāng)規(guī)模的保費(fèi)收入和逐年高企的增長速度不容置疑，但仍面臨以下問題：一是政策層面的支持力度不夠，法律體系不夠健全；二是行業(yè)內(nèi)外對健康險(xiǎn)的認(rèn)識都還有待提高；三是專業(yè)能力缺乏，保險(xiǎn)公司架構(gòu)的不完善，專業(yè)性、獨(dú)立性的健康險(xiǎn)經(jīng)營模式尚未形成，行業(yè)監(jiān)管的能力有限。

三、促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略

正是由于我國商業(yè)健康保險(xiǎn)在快速發(fā)展的情況下，仍存在著多個層面的不足和問題，同時還面臨著保險(xiǎn)市場對外開放的巨大壓力，所以促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展必須求真務(wù)實(shí)，實(shí)事求是。

（一）國家對健康保險(xiǎn)行業(yè)給予大力支持和正確引導(dǎo)。一要做好行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，樹立長期發(fā)展戰(zhàn)略。要明確戰(zhàn)略與社會職能和行業(yè)利益是否一致，戰(zhàn)略是否能帶來長期的經(jīng)濟(jì)效益，做出投資、收購、合并以及經(jīng)營方式等戰(zhàn)略選擇；二要營造寬松的外部經(jīng)營環(huán)境。給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會地位；在財(cái)稅政策方面給予支持，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會認(rèn)同感，引導(dǎo)公民健康意識；三要探尋以專業(yè)化經(jīng)營為主體、多種經(jīng)營模式并存的行業(yè)體系；進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營，盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司，同時適度發(fā)展合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織。

（二）緊隨國際保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展潮流，借鑒國際健康保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)。一要處理好外延式發(fā)展與內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)系。注重內(nèi)涵式發(fā)展，在其承保能力允許的范圍內(nèi)，注重業(yè)務(wù)的質(zhì)量，保持保費(fèi)規(guī)模的穩(wěn)定增長；二要建立與國際慣例相一致的保險(xiǎn)制度，在保險(xiǎn)合同、主要條款、產(chǎn)品定價(jià)等方面應(yīng)當(dāng)遵循國際慣例；三要建立與國際慣例相吻合的市場環(huán)境，做到保險(xiǎn)公司的組織形式多元化，評估機(jī)構(gòu)專業(yè)化、市場化，市場規(guī)則透明化和公正化；四是引入國外醫(yī)療保險(xiǎn)成熟條款，如協(xié)調(diào)給付條款、慣常合理費(fèi)用條款、既存狀況條款、止損條款，等等。

（三）商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)自身實(shí)現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營管理與運(yùn)作。首先，要實(shí)現(xiàn)服務(wù)與管理的專業(yè)化；必須調(diào)整內(nèi)部組織和業(yè)務(wù)流程，創(chuàng)新管理技術(shù)和模式，不斷提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，努力使價(jià)值鏈中的所有功能都能夠了解、服務(wù)和滿足顧客，每一個環(huán)節(jié)貼近市場。實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)量管理；實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，在承保過程、服務(wù)過程、理賠過程上實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。在具體的實(shí)踐中，要充分利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，要與醫(yī)療組織進(jìn)行信息聯(lián)網(wǎng)，分步搭建健康管理平臺。其次，行業(yè)內(nèi)部誠信體系建設(shè)專業(yè)化。要完善我國健康保險(xiǎn)法律法規(guī)建設(shè)，建立剛性的誠信管理制度和信息采集及披露制度，不斷完善《保險(xiǎn)公司管理?xiàng)l例》，研究制定《商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法規(guī)定》、《商業(yè)健康保險(xiǎn)管理辦法》等，為健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營創(chuàng)造良好的法律環(huán)境。再次，實(shí)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)控制的專業(yè)化。一方面保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快形成“利益共享，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”機(jī)制，形成利益共同體；此外，還要通過一系列硬指標(biāo)規(guī)范醫(yī)院、保險(xiǎn)公司的行為，建立完善健康險(xiǎn)的專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)體系和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系、技術(shù)指標(biāo)體系、風(fēng)險(xiǎn)控制體系等形成一個“硬約束”體系，從而有效控制風(fēng)險(xiǎn)。最后，還必須實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品營銷策略專業(yè)化以及人才資源專業(yè)化。一是做好產(chǎn)品效益評估、產(chǎn)品開發(fā)、需求研究；二是應(yīng)該雙管齊下，有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲備一批優(yōu)秀管理人才，建立醫(yī)療保險(xiǎn)各類人員的專業(yè)評聘體系、專業(yè)培訓(xùn)體系和考核系統(tǒng)。

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[3]陳風(fēng)志，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)用手冊[M]，地震出版社，1999

商業(yè)健康險(xiǎn)范文第5篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個熱點(diǎn)問題。

一、國內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險(xiǎn)公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個別公司甚至達(dá)到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險(xiǎn)市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營的效益不佳使保險(xiǎn)公司對開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險(xiǎn)多為短期品種，長期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時長期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營過程中，對健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)的積極性和信心。

二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

1.國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)椋话銇碚f，社會保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國屬于發(fā)展中國家，國家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來經(jīng)營和運(yùn)作；我國商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險(xiǎn)，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。

2.國家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因?yàn)閷?jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來說，允許的列支比例太??；社會基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

3.要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨(dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識

目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

5.加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競爭中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

6.積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的競爭，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

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