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循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍范文第1篇

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);網(wǎng)絡(luò)資源

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.313文章編號(hào):1006-1959(2010)-09-2556-02

隨著臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式正逐步從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化。目前循證醫(yī)學(xué)的具體概念已成為醫(yī)學(xué)界的主流思潮,它的開展將對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到不可估量的促進(jìn)作用。而我國循證醫(yī)學(xué)的研究成果,已成為國家衛(wèi)生決策的參考依據(jù),影響著國家的醫(yī)療實(shí)踐,衛(wèi)生決策等醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1.循證醫(yī)學(xué)概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine,EBM)是證據(jù)醫(yī)學(xué),是在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,借助科學(xué)依據(jù)做出醫(yī)療決策、處置患者的過程。換言之,循證醫(yī)學(xué)就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,它要求臨床工作者必須清楚各種診療手段是否有證據(jù)以及證據(jù)的力度如何,它是循證醫(yī)學(xué)的精髓所在。其核心思想是“在臨床實(shí)踐過程中,對(duì)病患的診斷和治療方案的確定都盡可能地以客觀的科學(xué)結(jié)果為依據(jù)?！盵1]

循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)新的臨床醫(yī)學(xué)模式,循證醫(yī)學(xué)目前在國內(nèi)還沒有系統(tǒng)的參考資料和數(shù)據(jù)。但由于計(jì)算機(jī)信息技術(shù)普及及迅速發(fā)展,這一問題得以緩解,不少網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫都提供了循證醫(yī)學(xué)資源檢索,醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員可通過網(wǎng)絡(luò)檢索和獲取較為全面的循證醫(yī)學(xué)信息。循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源包括了:循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的搜索引擎、循證醫(yī)學(xué)電子期刊、臨床實(shí)踐指南資源等等。[2]為促進(jìn)我國循證醫(yī)學(xué)知識(shí)普及,使得衛(wèi)生決策更多地利用循證醫(yī)學(xué)的研究成果,使得更多臨床醫(yī)務(wù)工作者參與循證醫(yī)學(xué),提高臨床診斷和治療的質(zhì)量。本文將給大家介紹具體的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)資源。臨床醫(yī)務(wù)工作者可充分利用這些涉及范圍廣、更新快的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)信息。

2.循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫

2.1循證醫(yī)學(xué)圖書館(Cochrane Library,CL)(省略):循證醫(yī)學(xué)圖書館,由

Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建,它是獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要數(shù)據(jù)庫,這數(shù)據(jù)庫被公認(rèn)為是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的最好臨床證據(jù)來源。而Cochrane協(xié)作網(wǎng)是近10年來最有影響的國際學(xué)術(shù)組織之一,目的通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)來提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率,已廣泛用于臨床實(shí)踐指南的制定和政府的衛(wèi)生決策等。

Cl是光盤或者網(wǎng)絡(luò)形式的電子刊物,是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品;循證醫(yī)學(xué)圖書館主要包括以下幾個(gè)數(shù)據(jù)庫:[3]

2.1.1Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(CDSR):收集各Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)組制作的系統(tǒng)評(píng)價(jià),包括全文和研究方案;以及為保證Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的在線和郵件反饋系統(tǒng)。此庫提供分類瀏覽和關(guān)鍵詞檢索兩種檢索方式。

2.1.2療效評(píng)價(jià)文摘庫(DARE):是經(jīng)過嚴(yán)格審核的系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要數(shù)據(jù)庫。它由英國國家衛(wèi)生服務(wù)部評(píng)價(jià)和傳播中心等提供高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要;它只收集了評(píng)論性摘要、題目及出處,不收集全文。特點(diǎn)是收集的系統(tǒng)評(píng)價(jià)包括了作者對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

2.1.3臨床試驗(yàn)對(duì)照數(shù)據(jù)庫(CENTRAL):該庫資料來源于各CSR小組和其他組織的專業(yè)臨床試驗(yàn)資料庫以及從Medline、EMBASE上檢索出的臨床試驗(yàn)報(bào)告。它收錄了全世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志、重要會(huì)議論文和各種數(shù)據(jù)庫收集到的臨床試驗(yàn)報(bào)告。內(nèi)容有文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和出版來源,沒有全文。

2.1.4Cochrane方法學(xué)評(píng)價(jià)庫:該庫匯集書目信息,幫助初學(xué)者查找資料,為正在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)人員提供新信息。2.1.5衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫:該庫收錄全球健康技術(shù)管理評(píng)價(jià)信息,目的改進(jìn)醫(yī)療保健質(zhì)量,降低醫(yī)療成本。該庫需注冊(cè)才能使用。

2.1.6NHS國家衛(wèi)生服務(wù)部經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫:此庫收錄了衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)評(píng)估相關(guān)的文獻(xiàn)摘要,內(nèi)容包括治療效果和成本、治療方式等,此庫數(shù)據(jù)可協(xié)助決策人做決策,需注冊(cè)方可用。

2.2中國循證醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)庫(省略):該庫由中國循證醫(yī)學(xué)中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗(yàn)數(shù)據(jù)2萬余條,目前該數(shù)據(jù)庫正在建設(shè)中。

2.3MD Consult(中文網(wǎng)址:省略):MD Consult數(shù)據(jù)庫被業(yè)界專家譽(yù)為最新的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。MD Consult數(shù)據(jù)庫把當(dāng)今世界上領(lǐng)先的醫(yī)學(xué)信息資源整合到一個(gè)網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)之中,幫助醫(yī)生更好地解決臨床醫(yī)學(xué)工作中遇到的各種問題并協(xié)助他們做出更好的治療?？梢詾榕R床醫(yī)生在工作實(shí)踐中提供全面、權(quán)威、即時(shí)更新的參考指南,使他們始終處于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最前沿。MD Consult是醫(yī)學(xué)工作者網(wǎng)上臨床醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的最佳選擇,MD Consult引用資料包括:近30個(gè)北美臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最新權(quán)威資訊;49部著名醫(yī)學(xué)參考書;通過MEDLINE連結(jié)70種全文醫(yī)學(xué)期刊/臨床雜志、1,000種臨床實(shí)用指南、超過22,000條藥物信息、最新醫(yī)學(xué)消息等。

2.4臨床實(shí)踐指南資源:

2.4.1美國國家指南交換中心(NGC,guideline.gov/):NGC是一個(gè)循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫,由AHRQ(美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu))、AMA(美國醫(yī)學(xué)會(huì))和AAHP(美國衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì))聯(lián)合制作。NGC提供主題檢索、分類瀏覽和指南比較,檢索者可根據(jù)個(gè)人需要選擇相應(yīng)的檢索方式。

2.4.2實(shí)踐指南國際網(wǎng)絡(luò)(省略):該實(shí)踐指南網(wǎng)絡(luò)由德國Enigma公司建立,此網(wǎng)絡(luò)提供全球范圍內(nèi)最新的信息。

2.4.3新西蘭臨床實(shí)踐指南(省略.nz):1996年,新西蘭國家衛(wèi)生委員會(huì)創(chuàng)建該指南,此數(shù)據(jù)庫詳細(xì)介紹指南的建立和評(píng)價(jià),以及精選循證醫(yī)學(xué)教育的各種網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、軟件和信息資源。

3.搜索引擎--Sumsearch網(wǎng)站(sumsearch.uthscsa.edu/)

Sumsearch是整合性搜索循證醫(yī)學(xué)資源的搜索引擎,使用這一搜索引擎,臨床醫(yī)生可快速檢索獲取所需要的臨床證據(jù),這給予醫(yī)務(wù)工作者臨床實(shí)踐很大的幫助。它是由德克薩斯大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)中心研制的,可以同時(shí)檢索MEDLINE、NGC、CDSR摘要、AHRQ等多個(gè)數(shù)據(jù)庫,并且可對(duì)疾病由發(fā)病原因到預(yù)后整個(gè)過程某一環(huán)節(jié)(如疾病的診斷、治療等)進(jìn)行有針對(duì)性的檢索。Sumsearch網(wǎng)站支持AND、OR、NOT等布爾邏輯運(yùn)算符檢索;支持(*和?)的模糊檢索。[4]

4.電子期刊

循證醫(yī)學(xué)電子期刊的出版以及相關(guān)網(wǎng)站的建立,使得醫(yī)務(wù)工作者能簡(jiǎn)單、快捷、方便地查詢循證醫(yī)學(xué)信息。

4.1Bandolier(jr2.ox.ac.uk/bandolier/):Bandolier是1994年由英國牛津大學(xué)創(chuàng)刊,1995年有網(wǎng)絡(luò)版Bandolier,每月一期,Bandolier提供免費(fèi)全文。Bandolier可提供有關(guān)疾病,特別治療方面的科學(xué)依據(jù)給醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員或患者。

4.2ACP Journal Club (省略/):ACP期刊俱樂部是1991年創(chuàng)辦,雙月刊,可免費(fèi)獲取全文。它定期篩選臨床方面的主要期刊,按循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)要求查找出最佳的文章,逐一撰寫摘要并摘錄重要的臨床實(shí)踐證據(jù),并對(duì)這些文獻(xiàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)論。

4.3EBM Online (ebm.省略/current.dtl):EBM Online是網(wǎng)絡(luò)版的Evidence2Based Medicine期刊,可查到2000年以來的各期雜志的相關(guān)內(nèi)容,是雙月刊。這一電子期刊可幫助臨床醫(yī)生及時(shí)快速查詢病因、診斷、治療、預(yù)后的重要進(jìn)展。讀者可以按主題分類進(jìn)行瀏覽,可免費(fèi)獲取全文。

4.4中國循證醫(yī)學(xué)雜志(省略.cn):中國循證醫(yī)學(xué)雜志是中國循證醫(yī)學(xué)中心與四川大學(xué)承辦的學(xué)術(shù)性刊物,是國內(nèi)最早的有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的刊物。內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的介紹、循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和衛(wèi)生決策中的應(yīng)用,循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的方法學(xué)研究,衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和衛(wèi)生改革,循證醫(yī)學(xué)術(shù)語集、循證醫(yī)學(xué)會(huì)訊及消息等等。

4.5《循證醫(yī)學(xué)》雜志(省略):《循證醫(yī)學(xué)》雜志是由廣東省循證醫(yī)學(xué)科研中心、廣東省人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院主辦。這期刊立足于臨床醫(yī)學(xué),以醫(yī)療、科教等醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員為對(duì)讀者對(duì)象,介紹循證醫(yī)學(xué)的理論、方法及相關(guān)知識(shí)等,是國內(nèi)外公開發(fā)行的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊。主要欄目有循證評(píng)價(jià)、循證醫(yī)學(xué)理論方法研究、循證醫(yī)學(xué)在線等。

5.結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)是一種先進(jìn)、科學(xué)、安全、有效的醫(yī)學(xué)模式,它在發(fā)達(dá)國家的普及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)展中國家。學(xué)習(xí)和借鑒EMB在國外的成功經(jīng)驗(yàn)有利于拓展循證醫(yī)學(xué)在發(fā)展中國家應(yīng)用范圍和深度,更有利于提高發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生水平。開展循證醫(yī)學(xué)教育和普及推廣Cochrane Libray的使用,對(duì)提高我國臨床研究的質(zhì)量,提供更多高質(zhì)量的證據(jù)具有重要的意義。隨著EBM漸漸成為醫(yī)學(xué)主潮流,更多醫(yī)務(wù)人員積極進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐,使用網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源,將成為提高人民健康水平的強(qiáng)有力的工具。以上提供的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源,希望對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作者檢索循證醫(yī)學(xué)信息有所幫助。

參考文獻(xiàn)

[1]張鳴明,李幼平.循證醫(yī)學(xué)的起源和基本概念.遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2001,15(5):225-227.

[2]吳嫻波.因特網(wǎng)循證醫(yī)學(xué)信息資源的分布與檢索.醫(yī)學(xué)信息學(xué),2005,18(10):1293.

[3]王秀平,李軍亮.網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2008,NO.7:50-52

循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍范文第2篇

關(guān)鍵詞：肺癌患者 循證護(hù)理 綜述

相關(guān)背景相關(guān)研究報(bào)道顯示，2015年中國肺癌患者73.3萬，且以2%～3%的年增長(zhǎng)率增加[1]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，中國肺癌患者85%是非小細(xì)胞肺癌，其中EGFR基因突變比例為28.20%,KRAS突變比例為6.00%,ALK為5.60%,ROS1為1.90%[2]。而肺癌患者被確診，十分容易出現(xiàn)懷疑、恐懼等情緒，甚至考慮到治療需要承擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)，更加容易出現(xiàn)心理狀態(tài)的異常[3]。即使接受治療，患者也十分容易因?yàn)榛煹募?xì)胞毒性等身心狀態(tài)受到巨大影響。因此，重視且積極開展對(duì)肺癌患者的護(hù)理工作十分重要。

1 循證護(hù)理的概念循證護(hù)理作為現(xiàn)階段護(hù)理模式中的一種新型護(hù)理方法，其在基于循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上衍生出來的一種護(hù)理模式[4]。近些年因具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值，使得其在臨床中的應(yīng)用范圍越來越廣泛[5]。開展循證護(hù)理的護(hù)理人員，始終從嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的角度開展對(duì)患者的臨床護(hù)理，能夠最大限度的滿足患者護(hù)理需求的同時(shí)獲得更加明顯的護(hù)理效果。在循證護(hù)理工作開展的過程中，其以每一個(gè)患者的個(gè)體情況為依據(jù)，結(jié)合最科學(xué)的研究理論以及既往護(hù)理知識(shí)有效實(shí)現(xiàn)在臨床護(hù)理工作中的綜合應(yīng)用。借助其在臨床中的明顯應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，使得循證護(hù)理已經(jīng)成為目前臨床護(hù)理工作中的未來發(fā)展趨勢(shì)之一[6]。

2 肺癌患者的循證護(hù)理2.1 循證護(hù)理的實(shí)施

對(duì)肺癌患者在臨床護(hù)理工作中遇到的問題急性重點(diǎn)分析，于中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫中檢索關(guān)于這方面的護(hù)理文獻(xiàn)，找到針對(duì)肺癌患者在護(hù)理研究領(lǐng)域的實(shí)證[7]。嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)對(duì)科研實(shí)證的有效性及實(shí)用性進(jìn)行審慎系統(tǒng)評(píng)審。使用最佳的證據(jù)指導(dǎo)并具體應(yīng)用到對(duì)肺癌患者的臨床護(hù)理工作中，實(shí)踐循證護(hù)理措施[8]。將收集以及獲得的實(shí)證與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合肺癌患者的實(shí)際需求制定最終的護(hù)理計(jì)劃。滕英分析采用GP方案（吉西他濱+順鉑）治療的晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者實(shí)施循證護(hù)理，發(fā)現(xiàn)循證護(hù)理有助于護(hù)士利用有限的資源進(jìn)行臨床護(hù)理決策,并獲得最高質(zhì)量的護(hù)理效果,從而有效地減輕患者痛苦,提高患者的生存質(zhì)量。

張小明等人探討循證護(hù)理對(duì)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）三維適形放療效果及放療不良反應(yīng)的影響，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,主要包括健康教育、心理護(hù)理、飲食護(hù)理以及放射不良反應(yīng)的護(hù)理;循證組在健康教育、心理護(hù)理、飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上,主要對(duì)放射不良反應(yīng)實(shí)施循證護(hù)理，結(jié)果顯示循證組放療2個(gè)月后近期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；循證組放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率均比對(duì)照組降低(均P<0.05)。

2.2 具體循證護(hù)理工作的開展

2.2.1 心理護(hù)理

重視對(duì)患者的心理護(hù)理，在患者剛?cè)朐弘A段，護(hù)理人員就需要有良好的護(hù)理服務(wù)與態(tài)在患者面前留下良好的第一印象。另外為盡快幫助患者能夠適應(yīng)全新的環(huán)境，護(hù)理人員還需要做好環(huán)境介紹，通過利用這種方式有效緩解患者因進(jìn)入新環(huán)境帶來的不良影響。針對(duì)肺癌患者，開展對(duì)患者的正念減壓、認(rèn)知行為治療等，緩解其心理狀態(tài)。護(hù)士在與患者接觸、溝通的過程中注意真誠相待，要注意與患者溝通，交流過程中的方式方法，需要在始終做到尊重患者的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)?shù)年P(guān)心。重視且積極開展對(duì)肺癌患者的心理護(hù)理，可加快血液循環(huán)及細(xì)胞生長(zhǎng)速度[9]。

2.2.2 副作用護(hù)理

患者接受治療可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、血小板減少骨髓抑制、心臟、肝臟、腎臟毒性,嚴(yán)重者可致心、肝、腎功能衰竭。護(hù)理人員在積極配合醫(yī)生開展治療的同時(shí)，告知患者要先服用胃粘膜保護(hù)劑，告知患者在接受化療前要注意避免進(jìn)食，完成化療后再逐漸進(jìn)食清淡、容易消化的食物。對(duì)于口腔黏膜、兩頰黏膜出現(xiàn)腫痛等患者，積極使用0.9%氯化鈉溶液漱口[10]。告知患者要使用軟毛的牙刷牙刷，如果口腔已經(jīng)出現(xiàn)充血、水腫等，使用醫(yī)用棉簽清洗口腔。放療可能會(huì)引起患者的皮膚損傷，做到床鋪要平整、清潔、干燥，對(duì)患者穿的內(nèi)衣也要求穿寬松柔軟一些，最好穿純棉衣物，不能亂在皮膚上貼膠布，也不能在皮膚表面涂刺激性藥物。

由于部分肺癌患者需要接受放化療治療，而由于治療藥物其有著一定的毒性且容易對(duì)血管產(chǎn)生刺激，進(jìn)而增加發(fā)生靜脈炎的可能性。面對(duì)這種情況，護(hù)理人員在進(jìn)行穿刺的過程中需要選擇合適的靜脈血管，另外如果需要使用兩種化療藥物需要掌握合適的給藥方式，避免同一靜脈長(zhǎng)時(shí)間受到化療藥物的刺激。并告知患者這樣操作的原因與目的，最大限度的得到患者的理解與配合。告知患者在完成治療后使用進(jìn)行濕敷，這樣也能夠在一定程度上減降低靜脈炎的發(fā)生。通過利用這種注重溝通的方式能夠在很大程度上提高患者的依從性與配合度，對(duì)后續(xù)護(hù)理工作的開展有著重要意義。另外接受治療患者也十分容易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，其中口腔潰瘍的發(fā)生將進(jìn)一步影響到患者的正常飲食。面對(duì)這種情況，護(hù)理人員需要對(duì)出現(xiàn)口腔潰瘍的患者進(jìn)行針對(duì)性的飲食指導(dǎo)，告知患者需注意食物的選擇，還需要加強(qiáng)口腔護(hù)理。

2.2.3 飲食護(hù)理

重視對(duì)肺癌患者的營養(yǎng)支持十分重要。結(jié)合每一個(gè)患者的經(jīng)濟(jì)情況、身體機(jī)能等，給予患者針對(duì)性的飲食護(hù)理，告知患者可多吃蔬果，例如綠各種富含維生素C的食物，能夠作為營養(yǎng)補(bǔ)充劑。不吃或少吃刺激性食品，包括油炸食品。可以嘗試服用大蒜。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為大蒜能提高免疫力，提高人體淋巴T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫系統(tǒng)轉(zhuǎn)化能力。不吸煙和不飲酒。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣。適當(dāng)輔加要素飲食，從低濃度開始，一般為5%的濃度逐漸遞增，若無腹瀉、嘔吐時(shí)，可逐漸加到10%到20%，如果口服應(yīng)注意慢飲，飲用速度過快時(shí)，由于要素膳為高滲液，易產(chǎn)生腹瀉和嘔吐。

3 結(jié)語通過開展對(duì)肺癌患者的循證護(hù)理模式，其作為一種新型的護(hù)理模式，考慮到肺癌患者在接受治療的過程中會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口腔潰瘍等護(hù)理問題，面對(duì)上述存在的護(hù)理問題開展針對(duì)性的護(hù)理措施，通過積極查閱資料為臨床護(hù)理工作提供有指導(dǎo)意義的護(hù)理資料，實(shí)現(xiàn)為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理工作。

參考文獻(xiàn)

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循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍范文第3篇

關(guān)鍵詞：循證護(hù)理；中醫(yī)護(hù)理學(xué)；臨床實(shí)踐

循證護(hù)理(evi-dence-basednursing，EBN〕是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和意愿，三者結(jié)合，制訂出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，提供相應(yīng)的護(hù)理措施[1]。其為先進(jìn)的護(hù)理理念，現(xiàn)就循證護(hù)理理念對(duì)中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展作用與同行進(jìn)行探討。()

1．循證護(hù)理促進(jìn)中醫(yī)整體護(hù)理發(fā)展，加快中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐走向科學(xué)化、專業(yè)化道路

循證護(hù)理以真實(shí)、可靠的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)以臟腑經(jīng)絡(luò)為內(nèi)在聯(lián)系的有機(jī)整體，并與自然、社會(huì)有密切關(guān)系。中醫(yī)護(hù)理人員必須以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，在護(hù)理工作中根據(jù)四診（望、聞、問、切）所收集到的資料全面進(jìn)行分析評(píng)估、不僅要考慮病癥進(jìn)行對(duì)癥處理，而且要考慮疾病發(fā)生的原因、臟腑及經(jīng)絡(luò)的病理變化，全面分析評(píng)估施行護(hù)理。例：口腔潰瘍，中醫(yī)認(rèn)為主要為心火亢盛，心火亢盛會(huì)移熱于小腸而出現(xiàn)小腸實(shí)熱癥狀，表現(xiàn)為大便秘結(jié)，小便短赤，心胸?zé)灥劝Y狀。在口腔局部采用銀花甘草液漱口或涂西瓜霜進(jìn)行對(duì)癥處理的同時(shí)，要注意飲食及情志方面的全面調(diào)理，中醫(yī)的整體護(hù)理實(shí)踐也是遵循這一原則。

另外，中醫(yī)護(hù)理的另一重要特色是實(shí)施辨證施護(hù)。“辨證施護(hù)”是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，根據(jù)辨證施治的原則，結(jié)合疾病的具體證候，采取相應(yīng)的護(hù)理措施的方法。具體體現(xiàn)為“同病異護(hù)”、“異病同護(hù)”。例如：胃脘痛一病，為脾胃虛寒型。治療當(dāng)溫中健脾，宜服黃芪建中湯或理中丸類。護(hù)理中要注意腹部保暖，可局部熱敷，飲食宜溫?zé)崾燔?，易于消化，并?yīng)少量多餐；若臨床辨證為肝氣犯胃型，治療當(dāng)以疏肝理氣為主，可用柴胡疏肝散或舒肝丸等。護(hù)理重在調(diào)節(jié)人的情志，要開導(dǎo)病人，避免郁怒，使其肝氣條達(dá)。上述同是胃脘痛，因其“證”不同，故護(hù)理方法也不同，表現(xiàn)出同病異護(hù)的特點(diǎn)。與此相反，有時(shí)不同的疾病，如小兒麻疹和丹痧，這兩個(gè)不同的時(shí)行疾病，在病程后期，都會(huì)出現(xiàn)邪去津傷之證，護(hù)理時(shí)表現(xiàn)出異病同護(hù)的特點(diǎn)[2]。由此可見，辨證施護(hù)體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理的科學(xué)方法并與循證護(hù)理指導(dǎo)思想相統(tǒng)一。

中醫(yī)護(hù)理自身特色和優(yōu)勢(shì)已普遍得到國內(nèi)外護(hù)理同仁的肯定和認(rèn)同。將祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的護(hù)理理論及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的整理、開發(fā)應(yīng)用，并付諸實(shí)踐檢驗(yàn)，是中醫(yī)護(hù)理事業(yè)得以向前發(fā)展的源泉。循證護(hù)理的開展，為其不斷自我完善理論體系與技能提供了有利的條件，通過臨床實(shí)踐驗(yàn)證，不斷發(fā)現(xiàn)舊理論、舊經(jīng)驗(yàn)、舊技術(shù)與現(xiàn)代護(hù)理科學(xué)的矛盾，用新的實(shí)踐替代原有的實(shí)踐，并吸收當(dāng)代最新的科技成果為我所用，不斷發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新，從而加快中醫(yī)護(hù)理工作走向科學(xué)化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的進(jìn)程。

2．循證護(hù)理利于中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐模式的轉(zhuǎn)變

當(dāng)前，中醫(yī)護(hù)理工作仍主要以經(jīng)驗(yàn)型護(hù)理為主，表現(xiàn)為：在應(yīng)用護(hù)理程序時(shí)，盡管依照護(hù)理程序步驟展開工作，但仍無法跳出被動(dòng)性接受工作的方法；解決病人的健康問題時(shí)，習(xí)慣于以經(jīng)驗(yàn)替代科學(xué)的決策，評(píng)判性分析思維能力較差；制定護(hù)理計(jì)劃過于簡(jiǎn)單機(jī)械化，習(xí)慣于照搬現(xiàn)有的護(hù)理診斷與措施，逐條組成單一的護(hù)理方案，缺乏個(gè)性化及針對(duì)性。在中醫(yī)護(hù)理工作的臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)辨證施護(hù)的模式存在一定程度的局限性，具體表現(xiàn)為在分析判斷疾病的本質(zhì)時(shí)存在辨證依據(jù)不足的現(xiàn)象或辨證施護(hù)準(zhǔn)確但收效甚微等等。如何克服這單一護(hù)理工作方法所存在的不足，是有待我們研究改進(jìn)的問題。

而循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)實(shí)證指導(dǎo)實(shí)踐，以制定護(hù)理決策，對(duì)轉(zhuǎn)變現(xiàn)行中醫(yī)護(hù)理工作方法具有積極的影響。循證護(hù)理一是重視準(zhǔn)確運(yùn)用科學(xué)的證據(jù)去管理臨床實(shí)踐活動(dòng)，不僅憑經(jīng)驗(yàn)及直覺決定護(hù)理行為。護(hù)士主動(dòng)了解病人健康狀況的動(dòng)態(tài)變化，針對(duì)臨床實(shí)際存在的護(hù)理問題進(jìn)行辨證，并自覺運(yùn)用批判性思維方法，尋求科學(xué)有效的護(hù)理手段，準(zhǔn)確施護(hù)，做到護(hù)理工作有據(jù)可依，具備科學(xué)性和規(guī)范性，從而提高護(hù)理工作質(zhì)量及工作效率。二是重視調(diào)動(dòng)護(hù)士學(xué)習(xí)新知識(shí)及技能的積極性，提高工作的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性。在循證護(hù)理實(shí)踐過程中，學(xué)會(huì)善于充分利用互聯(lián)網(wǎng)的信息資源，不斷進(jìn)行自身知識(shí)及技能的更新，提高發(fā)現(xiàn)、解決及處理病人實(shí)際存在健康問題的能力，開闊思路，以臨床實(shí)際護(hù)理效果為出發(fā)點(diǎn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)論證，尋求既滿足人的健康需求又有中醫(yī)特色的工作方法，推動(dòng)護(hù)理工作向前發(fā)展及模式轉(zhuǎn)變。

3．循證護(hù)理利于中醫(yī)護(hù)理科研工作滿足臨床需要

循證護(hù)理的開展關(guān)鍵在于護(hù)理人員能夠應(yīng)用現(xiàn)有的最好的護(hù)理實(shí)證來制定出改善病人的狀況以及滿足病人的生理、心理、社會(huì)、精神、文化等多層面的健康需求。根據(jù)1992年AHCPR對(duì)臨床實(shí)證的分類，護(hù)理實(shí)證分為以下4類：一類實(shí)證：通過系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧或研究趨勢(shì)分析，獲得的多項(xiàng)隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)性科研結(jié)果；二類實(shí)證：通過至少一項(xiàng)隨機(jī)控制的實(shí)驗(yàn)性科研獲得的實(shí)證；三類實(shí)證：通過類實(shí)驗(yàn)性科研獲得的實(shí)證；四類實(shí)證：通過定性研究或描述性研究獲得的實(shí)證，或來源于護(hù)理專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，或?qū)＜医M的報(bào)告[3]。中醫(yī)護(hù)理工作有著十分豐富的內(nèi)容且歷史悠久，早在兩千多年以前《黃帝內(nèi)經(jīng)》就記載了大量的養(yǎng)身保健及防病治病的理論、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，至今在臨床上仍為護(hù)士解決實(shí)際護(hù)理問題的重要手段。例如脾陽不振證型脘腹痛病情輕者，用花椒20g，吳茱萸15g，研末水調(diào)敷臍，12h換藥1次；便秘者(急下)用大黃粉6g水調(diào)敷臍[4]，可在較短的時(shí)間內(nèi)緩解病人的癥狀，且方法簡(jiǎn)單，療效獨(dú)特，安全無副作用，應(yīng)用范圍值得我們臨床加以研究，整理并提高。

隨著EBN的引用，越來越多的護(hù)理理論與護(hù)理技術(shù)操作期待研究證據(jù)。要找出解決它們的新方法，就必須以可信賴的科研成果來解釋和支持。因此，護(hù)理科研應(yīng)從護(hù)理應(yīng)用學(xué)科的角度出發(fā)，以解決現(xiàn)實(shí)工作中的實(shí)際問題為主要突破口，在繼承中醫(yī)特色的前提下，廣泛開展基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)驗(yàn)研究，著重從護(hù)理理論的科學(xué)依據(jù)及技術(shù)操作的可行性、安全性、舒適性入手，選擇最適合于臨床研究的課題并利用互聯(lián)網(wǎng)資源共享文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中公開的研究路徑進(jìn)行設(shè)計(jì)，融合循證護(hù)理理念，加快對(duì)祖國傳統(tǒng)護(hù)理的學(xué)術(shù)思想與技術(shù)專長(zhǎng)的挖掘及研究成果的轉(zhuǎn)化，使中醫(yī)護(hù)理工作在適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)更好地滿足人民健康需求[5]。

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循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍范文第4篇

關(guān)鍵詞：異位妊娠；保守治療；病情分析；護(hù)理

異位妊娠是臨床常見的婦科急腹癥，主要是指受精卵在子宮體腔之外的地方著床的情況，異位妊娠如果沒有得到及時(shí)的處理，會(huì)導(dǎo)致患者死亡，這也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。臨床中，最為多發(fā)且常見的異位妊娠情況是輸卵管妊娠，有臨床研究顯示，輸卵管的異位妊娠占全部異位妊娠類型的95%以上[1]。近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，B超與人絨毛膜促性腺激素得到了較為廣泛的應(yīng)用，并且有研究顯示，臨床對(duì)早期異位妊娠情況的確診率可以達(dá)到80%[2]。確診率的提升，有助于對(duì)異位妊娠患者進(jìn)行早期的保守治療，從而避免手術(shù)治療對(duì)患者帶來的痛苦[3]。此次綜述主要探討異位妊娠保守治療的病情情況以及相關(guān)的護(hù)理措施研究進(jìn)展，內(nèi)容經(jīng)整理如下：

1異位妊娠的保守治療方法

1.1期待療法 期待療法要求患者不存在輸卵管妊娠破裂的情況，并且隨診結(jié)果可靠，患者的疼痛感較輕而且出血量較少，患者沒有腹腔出血的情況，而且患者的異位妊娠包塊在3cm以下或者是沒有被探及。

由于臨床就診的異位妊娠患者大多是超過了接受期待療法的治療條件，因此此種方式的臨床應(yīng)用范圍較少，相關(guān)的研究文獻(xiàn)不多。

1.2藥物治療方法 藥物治療的方式主要是針對(duì)需要保留生育能力的患者而言，患者也必須符合以下幾個(gè)治療條件，①患者必須不存在藥物治療的禁忌證；②患者的β-HCG應(yīng)該在2000U/L以下；③患者的附件包塊直徑應(yīng)該在4cm以下；④患者不存在明顯的出血傾向以及輸卵管沒有出現(xiàn)破裂，方可應(yīng)用藥物進(jìn)行保守治療。臨床治療異位妊娠的藥物主要有米非司酮、甲氨蝶呤等[4]。

1.2.1甲氨蝶呤 甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，可以對(duì)細(xì)胞增生起到有效的抑制作用，使得宮外胚胎停止發(fā)育、萎縮直至被吸收消失，但是甲氨蝶呤的副作用較大，主要有肝功能損害、胃腸反應(yīng)、口腔潰瘍以及骨髓抑制等。鐘世貞[5]擇取了90例異位妊娠患者，對(duì)觀察組加用了甲氨蝶呤進(jìn)行治療，其患者的治愈率為91.1%，并且最終給出了治愈率高的結(jié)論。

1.2.2米非司酮 米非司酮具有阻斷孕激素生長(zhǎng)的作用，可以使得卵巢中的黃體逐漸溶解，降低患者的孕激素以及雌激素，但由于米非司酮對(duì)患者的激素水平會(huì)有很大的影響，如果長(zhǎng)久服用，會(huì)對(duì)患者的肝腎功能造成負(fù)面影響。何靜等[6]對(duì)研究組的36例異位妊娠患者使用米非司酮進(jìn)行治療，其治愈率提升了15.20%，而且結(jié)論認(rèn)為米非司酮其副反應(yīng)相較于甲氨蝶呤要更小。

1.2.3中醫(yī)中藥藥方的保守治療 中醫(yī)認(rèn)為異位妊娠屬于"崩漏"、"厥脫"以及"妊娠腹痛"的病癥范疇，起病的機(jī)制是氣滯血瘀、氣血失調(diào)、沖任不暢。因此治療的原則應(yīng)該是散結(jié)、化瘀、活血。臨床中藥方治療異位妊娠常用的藥材有桃仁、甘草、土元、蜈蚣、紫草、天花粉、莪術(shù)、三棱、元胡、丹參、赤芍等，臨床相關(guān)研究認(rèn)為中藥藥方具有活血?dú)⑴叩淖饔茫渲械?、赤芍可以化瘀活血，莪術(shù)可以理氣、活血、軟堅(jiān)散結(jié)，紫草、天花粉能夠阻止胚胎的生長(zhǎng)，可以使胚胎組織死亡進(jìn)而脫落。馮桂芳等[7]給出了結(jié)合中藥治療，其治療效果較單純使用西藥治療的效果提升了3.00%的結(jié)論，并肯定了中藥藥方治療異位妊娠的療效。

2異位妊娠的護(hù)理方法

2.1心理護(hù)理 異位妊娠患者由于病情急且重，尤其是年輕的、對(duì)生育能力有要求的異位妊娠患者，其心理壓力會(huì)更大。臨床護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)開導(dǎo)患者，并對(duì)患者講述異位妊娠的健康知識(shí)，讓患者了解及早治療的必要性，與患者進(jìn)行溝通、交流，緩解患者的焦慮、抑郁情緒[8]。

2.2病情護(hù)理 由于異位妊娠患者是否存在流產(chǎn)的情況、受精卵的著床部位與臨床的癥狀表現(xiàn)密切相關(guān)[9]，所以護(hù)理要求也相對(duì)較高，護(hù)理人員應(yīng)該經(jīng)常對(duì)病房進(jìn)行巡視，對(duì)患者的各項(xiàng)生命指數(shù)進(jìn)行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，同時(shí)盡快通知醫(yī)生。另外，如果患者出現(xiàn)了輸卵管妊娠流產(chǎn)或者是破裂的情況時(shí)會(huì)腹痛，如果腹痛情況加劇，且呈現(xiàn)出反跳痛、腹部壓痛等，則表明情況危急，患者需要接受手術(shù)治療。

2.3生活與休息護(hù)理 保持病房?jī)?nèi)的空氣新鮮；幫助患者保持會(huì)的清潔；另外還要對(duì)衛(wèi)生紙進(jìn)行消毒，防止感染，內(nèi)褲則要在陽光下曬干消毒。同時(shí)也要告知患者一些有效的避孕方法，尤其是沒有生育要求的患者，幫助他們從根源上杜絕異位妊娠情況的出現(xiàn)[10]。叮囑患者保持充足的睡眠和放松的心情狀態(tài)，避免情緒過于激動(dòng)。

2.4出院指導(dǎo) 異位妊娠雖然進(jìn)行了保守治療，但是對(duì)患者的身體損傷仍然較大，所以要叮囑患者及其家屬，給予患者營養(yǎng)補(bǔ)充，多食高維生素、高熱量、富含鐵、高蛋白的食物，禁冷飲[11]。同時(shí)應(yīng)記得定期復(fù)查，注意休息，出院后的一個(gè)月內(nèi)禁止性生活。

3異位妊娠的護(hù)理模式

隨著臨床護(hù)理工作的不斷發(fā)展，異位妊娠的護(hù)理不再局限在調(diào)整臨床護(hù)理措施方面，而是從護(hù)理模式方面進(jìn)行改革，以對(duì)異位妊娠患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[12]。

3.1循證護(hù)理模式 循證護(hù)理是一種醫(yī)護(hù)人員結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床證據(jù)及患者的實(shí)際情況制定的一種科學(xué)且合理的護(hù)理措施，為一種新的護(hù)理模式下的實(shí)踐過程。異位妊娠患者的循證護(hù)理是以常規(guī)護(hù)理為一個(gè)基礎(chǔ)，并在掌握患者實(shí)際情況下，找出循證問題，提供循證支持，進(jìn)而開展循證服務(wù)[13]。

首先構(gòu)建循證護(hù)理小組，科室選擇優(yōu)秀的護(hù)理人員，組成循證護(hù)理小組后，定期安排成員開展知識(shí)和業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，并確保組內(nèi)成員可以掌握護(hù)理操作方法和實(shí)踐措施。其次，提出循證問題并尋找證據(jù)，以最可靠的證據(jù)作為護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)其循證護(hù)理意識(shí)，通過思考和評(píng)估以加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。此外，護(hù)士還要針對(duì)患者的心理變化，及時(shí)給予護(hù)理措施的調(diào)整。循證問題和循證支持，要通過文獻(xiàn)查找的方法進(jìn)行，對(duì)論據(jù)可靠性和實(shí)踐性，進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)，并取得最為全面的證據(jù)。隨后進(jìn)行循證實(shí)踐。

梁綺文等[14]探究了循證護(hù)理在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用效果，對(duì)180例異位妊娠保守治療的患者給予了循證干預(yù)，并比較患者護(hù)理前后的療效和認(rèn)知程度。從結(jié)果看，循證護(hù)理后負(fù)性情緒的發(fā)生率為1.67%，配合治療率為95%，患者對(duì)疾病病情、藥物治療方法和治療效果的認(rèn)知程度為93.33%、94.33%和93.33%，其認(rèn)為循證護(hù)理能夠減少異位妊娠患者的心理負(fù)擔(dān)，減少負(fù)性情緒，提高其對(duì)臨床治療的配合程度和認(rèn)知程度，更符合現(xiàn)代護(hù)理的要求。

3.2臨床護(hù)理路徑模式 根據(jù)臨床護(hù)理路徑護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，在入院當(dāng)天向患者積極介紹醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等，并減少患者的陌生感覺，講解病房的內(nèi)部環(huán)境和陪護(hù)制度，住院期間的注意事項(xiàng)，并提供溫馨的住院環(huán)境，提供心理支持。入院第2d為患者提供各種藥物治療，并密切觀察患者的生命體征變化，指導(dǎo)其飲食和活動(dòng)。入院第3d根據(jù)患者的實(shí)際情況，為其提供積極的心理支持和服務(wù)，協(xié)調(diào)患者適當(dāng)?shù)男菹⒑突顒?dòng)。觀察保守治療的效果。保守治療成功后開始，為患者提供簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)和支持，叮囑其少食多餐，保持排便通暢。出院前1d至出院當(dāng)天，增加對(duì)患者全面的健康教育，指導(dǎo)其出院的活動(dòng)和飲食，注意個(gè)人衛(wèi)生，宣傳性生活和避孕措施，安排入院復(fù)查的時(shí)間。

3.3其他護(hù)理模式 認(rèn)知行為轉(zhuǎn)變理論下的護(hù)理模式，人性化護(hù)理模式，整體護(hù)理模式均在異位妊娠保守治療過程中有所應(yīng)用，各項(xiàng)護(hù)理模式均以患者的健康為基礎(chǔ)，并科學(xué)地調(diào)整護(hù)理干預(yù)的方法，使患者能夠早期康復(fù)的基礎(chǔ)上，更好地了解相關(guān)知識(shí)，住院期間的焦慮程度等負(fù)面情緒降低，以提高生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度[15，16]。

4結(jié)論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床治療異位妊娠的方式與護(hù)理水平也在不斷提升。新的社會(huì)環(huán)境與醫(yī)療環(huán)境，使得人們對(duì)治療的效果與護(hù)理質(zhì)量要求更高。因此，對(duì)異位妊娠患者不僅要提供優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也要對(duì)患者采取有效的治療手段，在充分尊重患者意愿的前提下，取得痊愈的治療效果。

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循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范圍范文第5篇

如何進(jìn)一步提高針灸的治療效果、擴(kuò)大應(yīng)用范圍、科學(xué)評(píng)價(jià)和展示針灸療效，被普遍認(rèn)為是目前針灸臨床研究的當(dāng)務(wù)之急。1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)出版的《針灸臨床研究規(guī)范》明確指出：“評(píng)價(jià)針灸臨床療效的研究應(yīng)當(dāng)比研究其作用機(jī)制更受到重視，因?yàn)檫@種研究直接關(guān)系到針灸在衛(wèi)生保健服務(wù)體系中的發(fā)揚(yáng)與投入?！盵1]當(dāng)前進(jìn)行針灸臨床療效評(píng)價(jià)依據(jù)怎樣的標(biāo)準(zhǔn)，使用何種指標(biāo)、工具和方法，尚未形成共識(shí)。筆者僅就針刺治療抑郁癥的療效檢測(cè)方法及其臨床應(yīng)用作一探討。

1 以藥物特性為基礎(chǔ)所形成的診斷和療效評(píng)價(jià)方法不適用于針灸臨床研究

關(guān)于臨床療效評(píng)價(jià)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)建立了一整套符合其學(xué)科特點(diǎn)的規(guī)范、技術(shù)平臺(tái)、專業(yè)化人才隊(duì)伍與研究網(wǎng)絡(luò)組織體系，如臨床流行病學(xué)(DME)及相應(yīng)的國際臨床流行病學(xué)工作網(wǎng)(INCLEN)、近年發(fā)展起來的循證醫(yī)學(xué)(EBM)以及相應(yīng)的“循證醫(yī)學(xué)國際協(xié)作網(wǎng) (cochrane collaboration)”、有關(guān)臨床研究的管理規(guī)范(GCP)等。國際上通行的這些臨床醫(yī)學(xué)研究方法、規(guī)范是科學(xué)實(shí)踐的結(jié)晶，是保證研究質(zhì)量，產(chǎn)生科學(xué)、客觀、學(xué)術(shù)界公認(rèn)研究結(jié)果的基本條件和“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。

因針灸往往是通過多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，穴位效應(yīng)也是多器官、多系統(tǒng)的整合效應(yīng)，且效應(yīng)與機(jī)體狀態(tài)、刺激方法、刺激量等密切相關(guān)，影響療效的因素較多，所以，針灸臨床研究應(yīng)當(dāng)積極建立符合針灸臨床自身特點(diǎn)的評(píng)價(jià)體系，而不僅僅是套用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)體系。

與藥物治療不同，針灸療法是通過對(duì)穴位和經(jīng)絡(luò)的刺激發(fā)揮作用。而穴位有經(jīng)穴、奇穴、阿是穴之分，刺激效應(yīng)有局部、遠(yuǎn)端與全身的區(qū)別，作用具有雙向、良性調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，具體穴位往往表現(xiàn)出對(duì)某些臟腑、器官、官竅、肢體的相對(duì)特異性，且這種特異性又明顯受到刺激方法、刺激量、刺激時(shí)間，以及機(jī)體狀態(tài)的影響，所以，針灸治療中刺激方法、刺激手法與穴位的選擇和配伍非常重要。與針灸這些特點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，其所產(chǎn)生的診斷則更應(yīng)注重病變的部位、性質(zhì)、病程等，在病因辨證中更注重寒熱、虛實(shí)，經(jīng)絡(luò)辨證占據(jù)主導(dǎo)等，其治療體現(xiàn)著疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)虛瀉實(shí)、清熱溫寒以調(diào)和陰陽的原則。

2 西醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的診斷和療效評(píng)價(jià)工具

目前，西醫(yī)學(xué)診治抑郁癥使用的是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀辨析系統(tǒng)，即診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)量表等，這種基于癥狀的診斷和評(píng)價(jià)體系，對(duì)普及抑郁癥的防治和臨床研究工作起到了不可忽視的作用，且這一診斷和評(píng)價(jià)系統(tǒng)與中醫(yī)學(xué)辨證論治思想有相通之處。

量表屬于研究工具范疇，它的作用象一把尺，將精神癥狀的評(píng)價(jià)量化、標(biāo)準(zhǔn)化，使各學(xué)者之間的研究成果具有可比性，使醫(yī)生之間對(duì)精神疾病的診斷更趨于一致，從而推動(dòng)了精神科臨床研究的進(jìn)展。目前使用診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)定量表已經(jīng)成為精神科發(fā)展的世界潮流。

漢密爾頓抑郁量表(HAMD)是抑郁癥診斷和療效評(píng)價(jià)的國際公認(rèn)的首選量表。采用因子計(jì)算方法，將其中的24項(xiàng)癥狀分別歸納成7個(gè)因子，從而反映其阻滯、焦慮/軀體化、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、體重變化、晝夜變化、絕望感等7個(gè)癥候群的情況。與中醫(yī)的癥狀群歸類為證候的思路十分相似，而且由于都是對(duì)癥狀的評(píng)價(jià)，可配合中醫(yī)癥狀觀察量表進(jìn)行相關(guān)分析[3]。

3 抗抑郁藥物的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于抑郁障礙的治療和預(yù)后可以簡(jiǎn)單地用5個(gè)英文縮寫字母“R”來表示，即：抑郁障礙患者抗抑郁治療改善有3個(gè)“R”，即有效(response，R)、臨床治愈或緩解(remission，R)和臨床痊愈或康復(fù)(recovery，R)；患者預(yù)后不好有2個(gè)“R”，即復(fù)燃(relapse，R)和復(fù)發(fā)(recurrence，R)。所謂有效是指抑郁癥狀(HAMD評(píng)分)減分率至少達(dá)50%；臨床治愈是指抑郁癥狀完全消失(HAMD評(píng)分少于8分)；康復(fù)是指完全恢復(fù)正常至少6～12個(gè)月。復(fù)燃是指患者未達(dá)臨床治愈或未完全康復(fù)前癥狀出現(xiàn)反復(fù)(“死灰復(fù)燃”)；復(fù)發(fā)是指患者完全康復(fù)后數(shù)月里抑郁癥狀又出現(xiàn)(再一次發(fā)作)。因此，目前提出抑郁障礙治療的目的是急性期要達(dá)到臨床治愈(因?yàn)檠芯匡@示臨床治愈患者日后的復(fù)燃與復(fù)發(fā)率明顯低于未達(dá)臨床治愈的患者)、鞏固期要預(yù)防復(fù)燃、維持或長(zhǎng)期治療要預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 中醫(yī)療效評(píng)價(jià)應(yīng)重視對(duì)生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的生活質(zhì)量一般是指與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，具體指患者對(duì)其疾病及治療所造成的身心功能和社會(huì)功能損害的主觀體驗(yàn)，即在疾病、意外損傷及醫(yī)療干預(yù)的影響下，與個(gè)人生活條件和事件相聯(lián)系的健康狀態(tài)和主觀滿意度。現(xiàn)代生活質(zhì)量研究不僅包括生物學(xué)機(jī)體和功能，還強(qiáng)調(diào)人的社會(huì)屬性和功能，即強(qiáng)調(diào)人的整體性和宏觀判斷。這一點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)有相同的理念和內(nèi)在的一致性。

生活質(zhì)量能夠從多維的角度反映個(gè)體或者群體的健康狀況，并且能從正性和負(fù)性兩個(gè)方面表現(xiàn)健康的積極和消極因素。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)目前主要有4個(gè)方面的應(yīng)用：①人群健康狀況的測(cè)量；②資源利用的效益評(píng)價(jià)；③臨床療法及干預(yù)措施的比較；④治療方法的選擇與決策。后兩條更為重要，即用于藥物療效或治療方案的評(píng)價(jià)和選擇。通過對(duì)患者在不同療法或措施中生活質(zhì)量的測(cè)定和評(píng)價(jià)，為治療與康復(fù)措施的比較提供新的結(jié)局指標(biāo)[4]。

目前生活質(zhì)量的測(cè)定以標(biāo)準(zhǔn)化診療量表的測(cè)定為主流方向，健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)是目前國際上應(yīng)用最廣泛的普適性量表，該量表共有36個(gè)條目，分為生理功能、生理角色功能、疼痛、社會(huì)功能、心理健康、情緒角色功能、活力、總體健康8個(gè)維度，可用于健康狀況監(jiān)測(cè)及療效的評(píng)價(jià)。

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5 將神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法應(yīng)用于抑郁癥針刺療效的測(cè)量

基于發(fā)揮針灸治療優(yōu)勢(shì)、協(xié)助臨床實(shí)踐的目的，設(shè)想應(yīng)用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法，在已知可能與療效相關(guān)因素的基礎(chǔ)上，檢測(cè)針對(duì)患者的個(gè)體化治療方案的療效，并且可以在治療實(shí)施具體的方案之前，將量化的檢測(cè)信息傳遞給醫(yī)生，從而協(xié)助醫(yī)生制定和調(diào)整治療方案，提高針刺治療抑郁癥的療效，推動(dòng)抑郁癥針刺治療的普及。在我們目前正在進(jìn)行的研究中采用的試驗(yàn)方法是：首先收集病例，采用某些量化方法形成神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的訓(xùn)練樣本；然后，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)采用某種學(xué)習(xí)算法進(jìn)行訓(xùn)練(學(xué)習(xí))：最后，對(duì)訓(xùn)練好的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行測(cè)試。檢測(cè)時(shí)，將各個(gè)相關(guān)因素的量化值作為神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的輸入值，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的輸出用于判定指標(biāo)的改善情況。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)采用3層網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和誤差往回傳播(BP)學(xué)習(xí)算法，使用一種科學(xué)軟件MATLAB中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)工具箱搭建。病例資料來源于一組臨床采用針刺療法、主穴選為百會(huì)和印堂的抑郁癥病例資料。

5.1 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的特點(diǎn)

人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是人工智能領(lǐng)域的一個(gè)重要分支，是一個(gè)應(yīng)用大量的簡(jiǎn)單處理單元，經(jīng)過廣泛并行互聯(lián)所構(gòu)成的人工網(wǎng)絡(luò)，用于模擬人腦神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)從其外部環(huán)境接受信息之后，對(duì)信息進(jìn)行加工和處理，然后返回到其所處的環(huán)境中去。各個(gè)神經(jīng)元之間的連接并不是簡(jiǎn)單的傳輸信號(hào)的通道，而是在每個(gè)神經(jīng)元之間的連接上有一個(gè)加權(quán)系數(shù)，可以加強(qiáng)或者減弱上一個(gè)神經(jīng)元的輸出對(duì)下一個(gè)神經(jīng)元的刺激。這些加權(quán)系數(shù)可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或者通過學(xué)習(xí)來改變。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過程正是通過改變這些加權(quán)系數(shù)來實(shí)現(xiàn)的。

BP網(wǎng)絡(luò)是一種前饋型的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。一個(gè)典型的BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)由3層組成：輸入層、隱含層、輸出層。一個(gè)訓(xùn)練好的BP網(wǎng)絡(luò)，在理論上可以逼近任何輸入變量和輸出變量之間的函數(shù)關(guān)系，在實(shí)際應(yīng)用中，自變量可以選擇是連續(xù)的，也可以是離散的，不需要考慮自變量之間是否滿足獨(dú)立等條件，也不需要考慮是不是滿足正態(tài)性。網(wǎng)絡(luò)的任務(wù)在于形成一種特定的或者期望的輸入與輸出的映射關(guān)系，實(shí)現(xiàn)特定的或者期望的計(jì)算功能，而實(shí)現(xiàn)的途徑就是通過記憶和學(xué)習(xí)[5]。

BP網(wǎng)絡(luò)的學(xué)習(xí)機(jī)制是有監(jiān)督的學(xué)習(xí)機(jī)制，主要依賴于知識(shí)集或者學(xué)習(xí)樣本的訓(xùn)練，其學(xué)習(xí)目標(biāo)是由性能函數(shù)來描述的。因其可以識(shí)別變量間復(fù)雜的非線性關(guān)系，所以，用現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)方法無法達(dá)到目的時(shí)，用此方法往往能達(dá)到很好的效果。

5.2 與抑郁癥治療效果相關(guān)的因素

查閱文獻(xiàn)的結(jié)果顯示：①經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，抑郁癥療效與精神病家族史、診斷類型、是否合并精神病性癥狀、病前適應(yīng)狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭社會(huì)支持情況、發(fā)病年齡、發(fā)作次數(shù)、發(fā)病形式、病前生活事件、既往自殺史、HAMD因子Ⅰ和Ⅲ、既往治療是否恰當(dāng)、治療依從性、腦電圖異常、EPQ(艾森克個(gè)性問卷)的N分和P分等因素有關(guān)，而與性別、年齡、婚姻狀況、受教育時(shí)間、職業(yè)等因素?zé)o關(guān)；②將與療效顯著相關(guān)的單個(gè)因素作逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)陽性精神病家族史、緩慢起病、合并精神病性癥狀、非單次發(fā)病、家庭社會(huì)支持差、EPQ的N分高是造成抑郁癥療效差的主要因素；③目前臨床通用的抑郁癥療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的是HAMD評(píng)分，HAMD各因子分中顯效集中在抑郁情緒、絕望感、睡眠障礙、日夜變化、焦慮/軀體變化等5個(gè)因子上[6]。

5.3 使用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法進(jìn)行療效的測(cè)量

輸入層負(fù)責(zé)從外界接收信息并將信息傳遞給隱含層；隱含層為信息處理單元，也是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的主要功能單位，網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)擬合和識(shí)別能力與該層的設(shè)計(jì)密切相關(guān)；輸出層則負(fù)責(zé)將來自隱含層的信息傳遞給外界。層與層之間通過權(quán)連接起來，網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)驗(yàn)也以權(quán)的方式保存，訓(xùn)練即將訓(xùn)練樣本的輸入與輸出值賦予網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)根據(jù)訓(xùn)練樣本的輸入輸出模式不斷調(diào)整權(quán)，使網(wǎng)絡(luò)的預(yù)測(cè)與期望輸出之間的差距達(dá)到可接受的程度，網(wǎng)絡(luò)也通過保存權(quán)的信息掌握相關(guān)因素與評(píng)價(jià)結(jié)果之間的相關(guān)關(guān)系(見圖1)。

確定神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的輸入變量和輸出變量是體現(xiàn)研究目的的重要環(huán)節(jié)。本試驗(yàn)中，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的輸入變量由患者基本資料、主要癥狀、量表評(píng)分等內(nèi)容構(gòu)成，包括一般人口學(xué)資料、家庭和社會(huì)支持情況、臨床資料、HAMD 7項(xiàng)因子的評(píng)分、HAMD評(píng)分、SF-36評(píng)分等32個(gè)輸入變量。輸出變量設(shè)定為7個(gè)，分別為療程結(jié)束時(shí)HAMD減分率、SF-36評(píng)分的改變率、HAMD 5項(xiàng)因子分(抑郁情緒、絕望感、睡眠障礙、日夜變化、焦慮/軀體變化)的減分率。

試驗(yàn)結(jié)果的形式包括最佳網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)預(yù)測(cè)誤差、網(wǎng)絡(luò)擬合情況等。并且從網(wǎng)絡(luò)可以導(dǎo)出一個(gè)由權(quán)重值組成的數(shù)據(jù)集，體現(xiàn)的是網(wǎng)絡(luò)通過自學(xué)習(xí)得到并保存的從輸入(相關(guān)因素)到輸出(癥狀改善)的內(nèi)在聯(lián)系，通過這些權(quán)值可以看到各個(gè)因素與治療效果的相關(guān)程度。

試驗(yàn)結(jié)果在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用可以體現(xiàn)在，在已知可能與療效相關(guān)因素的基礎(chǔ)上，將已知相關(guān)因素及臨床資料的量化值作為輸入變量輸入網(wǎng)絡(luò)，從網(wǎng)絡(luò)的輸出變量值可以檢測(cè)針對(duì)患者的個(gè)體化治療方案的療效；并且可以在治療實(shí)施具體的方案之前，將此量化的檢測(cè)信息傳遞給醫(yī)生，起到對(duì)治療效果的預(yù)測(cè)作用，從而協(xié)助醫(yī)生制定和調(diào)整治療方案。

6 結(jié)語

在針灸臨床試驗(yàn)中，可以根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康牟捎貌煌纳窠?jīng)網(wǎng)絡(luò)并調(diào)整輸入變量和輸出變量，拓展神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法的應(yīng)用范圍。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)以其強(qiáng)大的非線性映射特性已逐漸成為研究非線性世界、探索某些復(fù)雜系統(tǒng)的有力工具。這個(gè)工具由于其信息處理工程的“黑箱操作”，運(yùn)行結(jié)果的可靠性是一個(gè)需要進(jìn)一步驗(yàn)證的問題，而且在其知識(shí)處理能力上，還需要圍繞如何提高學(xué)習(xí)能力、收斂速度、可塑性以及普化能力作深入的研究。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)吸引著多學(xué)科的研究者進(jìn)行研究和應(yīng)用，其理論和技術(shù)也正在研究中迅速發(fā)展。所以，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在針灸臨床乃至中醫(yī)的方法學(xué)研究中不失為一個(gè)值得研究的方向。

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