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我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保障體系實(shí)行“三橫三縱”的基本構(gòu)架，在總體上分為三個(gè)主要層次，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系和補(bǔ)充醫(yī)療保障體系，此為“三橫”?？傮w上看，我國的社會醫(yī)療保障體系是一個(gè)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為依托，補(bǔ)充醫(yī)療保障為重要補(bǔ)充的多層次保障體系。作為其構(gòu)成的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占據(jù)著重要地位，而二者的銜接對于完善我國醫(yī)療保障制度具有重要的推動(dòng)作用。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償社會成員因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，由國家和社會根據(jù)一定法律法規(guī)，向保障范圍內(nèi)的群體提供患病時(shí)的基本醫(yī)療需求保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由國家、企業(yè)和個(gè)人共同籌資，由專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會化管理，并通過這種制度安排下的損失分擔(dān)，保證勞動(dòng)者在健康受到損害時(shí)得到基本的醫(yī)療保障。在我國，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要有社會醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療保險(xiǎn)兩種形式，具體由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成，其特點(diǎn)是低水平、廣覆蓋、限額支付、共同負(fù)擔(dān)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的顯著特點(diǎn)在于它體現(xiàn)一種經(jīng)濟(jì)契約關(guān)系，而契約關(guān)系也相應(yīng)地建立在平等互利的基礎(chǔ)上，權(quán)利與義務(wù)是對等的，投保人繳費(fèi)越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根據(jù)自己的需要及支付能力確定保險(xiǎn)金額，最高可達(dá)百萬元，而險(xiǎn)種也可以面向各種群體，實(shí)現(xiàn)多樣化。因此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能靈活地滿足不同層次的需求。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的必要性與可行性

(一)必要性

一方面，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障機(jī)制還不完善，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面:一是覆蓋面有限;二是設(shè)有起付線、封頂線與自付比例;三是對藥品項(xiàng)目、醫(yī)療項(xiàng)目有較大限制。起付線(約為當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的10%)以下、封頂線(當(dāng)?shù)厣鐣骄べY的4倍左右)以上以及一定比例的醫(yī)療費(fèi)用都將由參保人個(gè)人承擔(dān)，再加上醫(yī)保承擔(dān)的大多是便于管理的普通醫(yī)、藥費(fèi)用，因而給予參保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)對這部分參保者自擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的保障，就既能發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用，又能實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。另一方面，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接是商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的要求。目前，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場主要存在規(guī)模小、覆蓋率低、發(fā)展慢、盈利能力差等問題。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，雖然我國健康險(xiǎn)保費(fèi)收入呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上升的態(tài)勢，但健康險(xiǎn)的地位卻并未得到較大改觀。健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例不僅沒得到顯著提高，還一度出現(xiàn)了下降的趨勢，近兩年情況才有所好轉(zhuǎn)。這一方面是由于其尚處發(fā)展初期，保費(fèi)收入不穩(wěn)定;另一方面則是由醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特點(diǎn)決定的，醫(yī)療保險(xiǎn)損失發(fā)生的頻率、數(shù)額都十分不穩(wěn)定，而且統(tǒng)計(jì)資料尚不完善，因而保費(fèi)費(fèi)率厘定的難度很大，保費(fèi)的誤差可能很大。因而，只有與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，借力發(fā)展，才能逐步改善我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的尷尬處境。此外，二者的有效銜接也是實(shí)現(xiàn)社會公平與效率的關(guān)鍵?；踞t(yī)療保險(xiǎn)注重公平，但是難以滿足參保人更高層次的保障需求;反之，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)盡管非常注重效率，但是其高額的保費(fèi)又會將不少社會成員排除在外，引起社會兩極分化。因此，要在保障社會成員基本醫(yī)療需求的情況下，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險(xiǎn)需求的多層次滿足，應(yīng)該是在保留社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)作用的前提下，引入市場機(jī)制，利用商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的競爭來提供費(fèi)用最為合理低廉的保險(xiǎn)項(xiàng)目作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，也將為效率與公平的兼顧提供可能。

(二)可行性

1.從二者相互關(guān)系上看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是相互促進(jìn)的關(guān)系。盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在一定程度的競爭，但是二者并不矛盾。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)上，起付線、封頂線以及自付比例的存在，使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋面上留有空白，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的介入開拓了空間，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也得以在此空間內(nèi)充分發(fā)揮其補(bǔ)充作用，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。

2.從政策取向上，國家政策也為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接提供了保障。國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的決定》中明確規(guī)定:“超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決?！边@就為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接指明了方向。所以，有了國家政策作保證，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將在與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接中大有可為。

3.從財(cái)力支持上，醫(yī)療保險(xiǎn)也存在進(jìn)一步發(fā)揮作用的空間。根據(jù)國家財(cái)政部的資料統(tǒng)計(jì)，2007年以來，盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生支出增長迅速，截至2013年就提高了近3倍，但醫(yī)療衛(wèi)生支出占國家財(cái)政總支出的比例卻并未得到顯著提升。由此可見，國家有充足的財(cái)力來支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)乃至醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。而與此同時(shí)，我國個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例卻較發(fā)達(dá)國家高，個(gè)人負(fù)擔(dān)較重?？傊罕娪行枨?，國家有能力，這就極大地支持了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接思路與主要銜接內(nèi)容

(一)銜接思路

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，是為了給予社會成員更全面、更充分的醫(yī)療保障。銜接的目的首先是把未獲得社會醫(yī)療保障的人群覆蓋起來，填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“空白”，實(shí)現(xiàn)社會成員的全覆蓋;其次是在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善保障水平，一方面要把基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)責(zé)的個(gè)人自擔(dān)費(fèi)用負(fù)責(zé)起來，另一方面要把基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為除外責(zé)任的檢查、治療、服務(wù)、用藥及病種等項(xiàng)目選擇性地保障起來。讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，其切入點(diǎn)正在于此。根據(jù)銜接點(diǎn)的不同，銜接方法理論上可分為三類:保障群體的銜接、保障費(fèi)用的銜接、保障項(xiàng)目的銜接。其中，左邊部分表示基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的醫(yī)療項(xiàng)目，右邊部分表示基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的項(xiàng)目。第一封頂線即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，第二封頂線是指商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任限額。從圖中就可以清晰看出，在銜接過程中，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的是A、B、C三塊。區(qū)域A與B共同構(gòu)成對保障費(fèi)用的銜接。其中，區(qū)域A是指超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額而又低于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任限額的部分，這是商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)的重點(diǎn);B是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以下，但須由參保者自擔(dān)的費(fèi)用，包括起付線以下的費(fèi)用以及一定比例的自付費(fèi)用。區(qū)域C是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)責(zé)的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用，由于這部分費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不負(fù)責(zé)，所以也就不存在第一封頂線，這部分將由保險(xiǎn)公司以保障項(xiàng)目銜接的形式來承擔(dān)。值得一提的是，該圖并未反映保障群體的銜接，原因?qū)⒃谙挛淖鞒稣f明。

(二)主要銜接內(nèi)容

1.保障群體的銜接

保障群體的銜接，主要由商業(yè)保險(xiǎn)公司向那些還沒有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會成員提供包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的產(chǎn)品，進(jìn)而由包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社會保障體系對社會成員實(shí)現(xiàn)全覆蓋。正如前文所述，盡管我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋尚存1億群體的“空白”，但覆蓋率已達(dá)到95%，并有望在“十二五”期末實(shí)現(xiàn)全覆蓋，因而可以認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對社會群體在范圍上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了比較有效的覆蓋，亦或是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接已經(jīng)很好地發(fā)揮作用。

2.保障費(fèi)用的銜接

保障費(fèi)用的銜接主要是由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)中參保者自己承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定比例的補(bǔ)償，這是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的重點(diǎn)。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)中含有起付線、自付比例以及封頂線，這使得參保者不可避免地要承擔(dān)一部分的醫(yī)療費(fèi)用。保障費(fèi)用的銜接，就是要在發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能對投保人的這部分自擔(dān)費(fèi)用進(jìn)行部分或全部的補(bǔ)償，從而與基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同對參保人進(jìn)行保障，減輕其負(fù)擔(dān)，使其以較小的成本獲得更加充實(shí)的保障。其銜接的費(fèi)用主要有三部分:基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下費(fèi)用或門診費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線與封頂線之間自付部分或門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的住院費(fèi)用和門診費(fèi)用。根據(jù)銜接渠道的不同，這種銜接方案又可由兩種方式實(shí)現(xiàn):(1)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保費(fèi)用型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。銜接后封頂線以上、原本由參保者承擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用將部分地轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險(xiǎn)公司。這實(shí)際上是基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過“再保險(xiǎn)”的方式將發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)分出給商業(yè)保險(xiǎn)公司。其優(yōu)點(diǎn)在于不僅實(shí)現(xiàn)了更高層次的保障，而且由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理投保，更加方便快捷，還可以爭取到更加低廉的保險(xiǎn)費(fèi)用。此外，由社保機(jī)構(gòu)直接對其參保人群進(jìn)行投保，也突破了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中非健康體、次健康體不予承保的限制。(2)由商業(yè)保險(xiǎn)公司直接向社會群體提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這種銜接方式所提供的險(xiǎn)種可以是費(fèi)用型，即對被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定比例的報(bào)銷，也可以是津貼型，即一定條件下，由保險(xiǎn)人承擔(dān)按規(guī)定給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。由商業(yè)保險(xiǎn)直接向消費(fèi)者提供產(chǎn)品的優(yōu)點(diǎn)在于以消費(fèi)者個(gè)人為單位，險(xiǎn)種的設(shè)計(jì)比較靈活，能針對不同群體開發(fā)出不同產(chǎn)品，滿足不同層次的需要。

3.保障項(xiàng)目的銜接

保障項(xiàng)目的銜接，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)除外的大部分檢查、服務(wù)、藥品等項(xiàng)目由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)推出相應(yīng)險(xiǎn)種予以負(fù)責(zé)。如與癌癥相關(guān)的許多用藥都屬于自費(fèi)用藥，無法得到基本醫(yī)療保障，而且這類藥品價(jià)格高昂，若完全由患者自己來解決，無疑將使其背上沉重的負(fù)擔(dān)。倘若患者將承擔(dān)這些項(xiàng)目費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險(xiǎn)公司，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)予以彌補(bǔ)，就能實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接、互補(bǔ)。滿足此類需求的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，既可以是費(fèi)用型險(xiǎn)種，也可以是津貼型險(xiǎn)種。目前，費(fèi)用型的險(xiǎn)種還比較少，如中意人壽的一款“樂溫馨”，能夠?qū)踞t(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍以外的自費(fèi)藥按80%的比例進(jìn)行報(bào)銷;當(dāng)前市場上，能對保障項(xiàng)目提供銜接的保險(xiǎn)產(chǎn)品以津貼型居多，如國壽重大疾病保險(xiǎn)、平安康樂保險(xiǎn)等，前者能針對保險(xiǎn)合同約定的重大疾病進(jìn)行保險(xiǎn)金的給付，后者則是一款針對癌癥的給付型保險(xiǎn)，二者都能在一定程度上解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)一些醫(yī)藥服務(wù)不予報(bào)銷的問題。

四、加快商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接步伐的對策建議

(一)推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品創(chuàng)新

當(dāng)前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場上保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏創(chuàng)新，同質(zhì)化現(xiàn)象比較嚴(yán)重，主要體現(xiàn)在與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍重合，不僅無法有效提供保障，而且導(dǎo)致自身產(chǎn)品的需求不足。所以保險(xiǎn)公司應(yīng)盡快理清基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界，加快開發(fā)新險(xiǎn)種，致力于解決起付線以下及封頂線內(nèi)個(gè)人自付額部分、超出封頂線部分金額、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄及醫(yī)療項(xiàng)目的保障。

(二)加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作

醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作涉及患者、醫(yī)療服務(wù)的提供方、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方，利益關(guān)系較為復(fù)雜，管理難度較大。一方面，保險(xiǎn)公司不易防范患者的逆向選擇;另一方面，患者與醫(yī)院勾結(jié)，開虛假藥方、倒簽單等情況屢見不鮮，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。保險(xiǎn)公司目前只能通過規(guī)定賠付比例、責(zé)任限額等方法控制風(fēng)險(xiǎn)，但這又可能降低保障水平，反而使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)失去了其存在的意義。對此，保險(xiǎn)公司可以通過規(guī)定醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等方式與醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，利用“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，提升對客戶的吸引力，加強(qiáng)自身競爭力。

(三)加大對醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的財(cái)政支出

盡管我國財(cái)政支出逐年上升，但是醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入與發(fā)達(dá)國家尚存差距。由于居民收入水平不高，群眾醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)通過加大投入推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場銜接。

作者：王朔陽 馮巍 單位：東北財(cái)經(jīng)大學(xué)