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【關(guān)鍵詞】血液透析；腹膜透析；甲狀旁腺素；骨化三醇

甲狀旁腺素（PTH）升高是慢性腎衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床常伴隨鈣（Ca）、磷(P)代謝失調(diào)、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等癥狀。兩種透析方式均可清除PTH，但透析早期療效不同。骨化三醇［1，25（OH）2D3］是臨床常用的治療腎性骨病的藥物之一，在血液透析中的應(yīng)用研究較多〔1〕，而在腹膜透析治療中觀(guān)察較少。本文擬探討骨化三醇在腹膜透析及高PTH治療中的療效及用量，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

隨機(jī)選取我院尿毒癥患者，符合透析原則并同意透析者40人，年齡41～72歲，平均61.7歲，男27例，女13例；其中20例自愿行血液透析，另20例自愿行腹膜透析，化驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①血PTH≥200pg/ml，②透析前血Ca＜2.75mmol/L（11mg/dl），③血P＜2.26mmol/L(7mg/dl)，④Ca及P乘積＜6.5mg2/dl2，⑤無(wú)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，⑥近半年無(wú)服用糖皮質(zhì)激素及影響肝臟代謝的藥物，⑦近1個(gè)月內(nèi)未服用維生素D制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能分級(jí)(紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí))在Ⅲ級(jí)以上；②有活動(dòng)性肝病和惡性腫瘤等合并因素；③合并多器官功能損害處于搶救治療時(shí)期的患者。兩組患者在年齡、性別、透析病程、腎臟原發(fā)病、血PTH、Ca、P等方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2研究方法

檢測(cè)透析前及透析后1個(gè)月的血PTH、Ca、P等指標(biāo)。透析1個(gè)月后依據(jù)PTH濃度每組又分2個(gè)亞組：血液透析1組13例和腹膜透析1組14例（200pg/ml＜PTH＜500pg/ml），口服骨化三醇（青島正大海爾藥業(yè)產(chǎn)品）2μg每周2次；血液透析2組7例和腹膜透析2組6例（PTH＞500pg/ml），口服骨化三醇2μg每周3次，療程為8w，治療終點(diǎn)是PTH≤200pg/ml，達(dá)到終點(diǎn)后改為0.25μg/d口服。檢測(cè)服藥后4、8w血PTH、Ca、P等指標(biāo)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

檢測(cè)透析治療前、透析后1個(gè)月、服藥后4、8w血PTH、Ca、P等指標(biāo)。同時(shí)檢測(cè)腎功能、肝功能、血常規(guī)、血離子等指標(biāo)，PTH采用免疫放射方法測(cè)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者透析前后及服藥后血PTH、Ca、P的變化指標(biāo)比較

兩組患者行透析后血PTH水平明顯下降，尤其以腹膜透析下降較快（P﹤0.05），兩組患者透析前后及服藥后血Ca、P的變化差異不顯著（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療終點(diǎn)達(dá)標(biāo)率比較

服用骨化三醇治療4w后，患者的疲乏無(wú)力、骨骼疼痛等癥狀好轉(zhuǎn)，血PTH逐漸下降，治療終點(diǎn)達(dá)標(biāo)率腹膜透析1組［92.8%（13/14）］、腹膜透析2組［33.3%,（2/6）］分別好于血液透析1組［69.2%（9/13）］、血液透析2組［28.5%（2/7）］（P﹤0.05）。表1透析治療前后及服藥后的血PTH、Ca、P指標(biāo)(略)

3討論

慢性腎衰竭時(shí)Ca、P代謝異常，持續(xù)低Ca高P導(dǎo)致繼發(fā)性PTH升高，以及患者攝入25（OH）D不足，腎臟產(chǎn)生1，25（OH）2D3減少，腎骨甲狀旁腺軸在機(jī)體的調(diào)節(jié)等多種因素參與，使大多患者的血清PTH水平成倍升高。生理狀態(tài)下，PTH主要作用于腎小管，增加腎小管回吸收鈣，當(dāng)PTH明顯升高時(shí)，對(duì)機(jī)體大部分組織臟器都有明顯的負(fù)性作用〔2〕。如過(guò)量的PTH會(huì)影響正常骨代謝，導(dǎo)致骨量丟失〔3〕。透析預(yù)后與實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ窖芯浚―ialysisOutcomesandPracticePatternStudy,DOPPS）〔4〕證實(shí)高血P（6.1mg/dl）、高血Ca（10mg/dl）和高PTH（600pg/ml）為心血管事件死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.18、1.16和1.21。K/DOQI指南建議慢性腎衰竭引起的SHPT靶目標(biāo)值為血PTH（150～300pg/ml），血Ca（8.4～9.5mg/dl），血P（3.5～5.5mg/dl），Ca及P乘積＜55mg2/dl2，對(duì)于透析患者要求PTH應(yīng)在150～300pg/ml且無(wú)轉(zhuǎn)移性鈣化和骨骼癥狀。Carolyn等研究認(rèn)為夜間透析較常規(guī)日間透析可以更好地降低血P和Ca及P乘積，并且可以穩(wěn)定血管鈣化的進(jìn)展〔5〕。在腹膜透析中長(zhǎng)期高蛋白飲食患者血P控制也差，故適當(dāng)限制含P物質(zhì)的攝入配合服用復(fù)方α酮酸，在腹膜透析治療中可較好控制血P和PTH?？诜?，25（OH）2D3治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是近年來(lái)公認(rèn)的治療手段〔6〕，沖擊治療能迅速、有效地降低尿毒癥伴中重度PTH水平，低濃度PTH的血液透析1組和腹膜透析1組，治療4和8w后，血PTH顯著下降，治療終點(diǎn)達(dá)標(biāo)率明顯高于血液透析2組和腹膜透析2組，本研究中我們觀(guān)察到腹膜透析患者服用骨化三醇治療中，與血液透析組相比，在相近濃度的PTH范圍內(nèi)，相同劑量藥物腹膜透析組比血液透析組更易達(dá)標(biāo)，原因可能與腹膜透析持續(xù)、穩(wěn)定的清除血磷有關(guān)，故我們認(rèn)為腹膜透析患者服用骨化三醇劑量應(yīng)適量減少，維持階段可隔日口服，并定期監(jiān)測(cè)血PTH，以免過(guò)低影響透析病人的生存〔7〕。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)：

【參考文獻(xiàn)】

1顧勇，丁峰，陳楠，等.阿法迪三沖擊和每日治療對(duì)血液透析患者繼發(fā)性甲旁亢療效的隨機(jī)多中心對(duì)照臨床研究〔J〕.中華腎臟病雜志，2004；20（5）：31520.

2諶馮崗，袁偉杰，李保春.甲狀旁腺素促進(jìn)高膜細(xì)胞合成分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β和纖維連接蛋白的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，2001；10(6):32.

3張梅.甲狀旁腺激素和骨骼健康〔J〕.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2003；14（2）:185