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【關(guān)鍵詞】心臟外科術(shù)

急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)是心臟外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，各文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率高達(dá)1%～24%，預(yù)后較差，死亡率高，對(duì)心臟術(shù)后的ARF相關(guān)因素進(jìn)行分析，及早治療，可以減少患者的住院時(shí)間，降低死亡率。

1資料與方法

1.1一般資料回顧我院心臟外科手術(shù)1144例，男710例，女434例；年齡1～61歲；心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)656例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)365例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)123例。所有患者術(shù)前腎功能均正常，其中房間隔缺損387例，室間隔缺損582例，瓣膜置換65例，法洛四聯(lián)癥85例，主動(dòng)脈置換18例，心內(nèi)膜墊缺損7例。

1.2方法［1，2］所有患者均在中、低溫體外循環(huán)下行心臟外科直視手術(shù)。體外循環(huán)時(shí)間＞140min140例，＜140min1004例。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)心、腎功能，心功能差者，給予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油或硝普鈉輔助心功能，效果欠佳者加用腎上腺素和/或米力農(nóng)泵入；早期出現(xiàn)血紅蛋白尿者給予5%碳酸氫鈉及利尿劑治療；對(duì)于急性腎衰竭出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白尿者給予5%碳酸氫鈉10～20ml，2h1次，維持尿pH值7～8，間斷給予利尿劑，分析ARF的原因，對(duì)癥處理，同時(shí)給小劑量多巴胺1～3μg/(kg・min)泵入，有3例行床旁血液濾過治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文中數(shù)值以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

術(shù)后有21例患者出現(xiàn)ARF，發(fā)病率為1.84%，其中瓣膜置換7例，法洛四聯(lián)癥6例，主動(dòng)脈置換2例，心內(nèi)膜墊缺損2例，室間隔缺損4例。術(shù)前心功能≥Ⅲ級(jí)14例(63%)，＜Ⅲ級(jí)7例(0.76%)。體外循環(huán)時(shí)間＜140min者9例，發(fā)病率為0.9%；體外循環(huán)時(shí)間＞140min者12例，發(fā)病率為8.57%。21例ARF經(jīng)過綜合治療15例痊愈，6例最終發(fā)展為多臟器功能衰竭死亡，死亡率為28.6%。

3討論

心臟外科直視術(shù)后發(fā)生ARF的原因很多，主要是以多種原因造成的腎臟灌注不足引起的缺血性損傷為主，與術(shù)前的心功能狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前心功能越差，術(shù)后發(fā)生ARF的幾率越大，當(dāng)然，麻醉、體外循環(huán)、手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的急劇改變，也會(huì)引起心功能降低及腎功能損傷。

心臟術(shù)后ARF的發(fā)生率與體外循環(huán)時(shí)間呈正相關(guān)，體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后ARF的發(fā)病率越高。主要機(jī)制是血液的稀釋和激活炎癥反應(yīng)過程［3］。血液稀釋可增加體外循環(huán)所需的血容量，減少輸血量，同時(shí)可以緩解低溫造成的血液黏滯度的增加，然而它使血液膠體滲透壓降低，靜水壓增加，從而間質(zhì)水分增多，組織水腫，使氧在組織內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)障礙；體外循環(huán)開始幾分鐘就有炎癥介質(zhì)的釋放［4］，這些介質(zhì)的釋放呈自我增強(qiáng)形式，并通過內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞激活其他多種介質(zhì)的表達(dá)和釋放，導(dǎo)致多臟器的功能不全，特別是心、腎功能不全，引起術(shù)后ARF。

心臟外科術(shù)式也可能引起術(shù)后ARF。有3例大的室間隔缺損，補(bǔ)片較大(2.5～4cm2)，1例瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白尿?qū)е翧RF，排除藥物及輸血引起的溶血，經(jīng)床旁彩超未發(fā)現(xiàn)殘余漏及血液分流，心功能正常，分析考慮由于術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變，大補(bǔ)片或瓣膜隨心臟收縮振動(dòng)破壞紅細(xì)胞造成，經(jīng)積極治療，其隨疾病的好轉(zhuǎn)4例均于6～8天逐漸恢復(fù)正常。

密切術(shù)后心功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心功能不全，有4例患者術(shù)后低心排出現(xiàn)ARF，應(yīng)用血管活性藥物輔助心功能等綜合治療，最終搶救無效死亡。術(shù)后也要注意右心功能的衰竭，2例法洛四聯(lián)癥術(shù)后肺氧合較好，在大量的血管活性藥輔助下，中心靜脈壓增高達(dá)15～19mmHg才能維持循環(huán)穩(wěn)定，床旁彩超示畸形矯正滿意，LVEF56%～65%，右室壓力增高?？紤]由于肺的末梢血管發(fā)育較差及體外循環(huán)的打擊，引起肺循環(huán)阻力增加，右心系統(tǒng)淤血，臟器組織的靜水壓增加，而出現(xiàn)ARF，2例最終因多臟器功能衰竭死亡。

在ARF的治療上，除改善心功能、升高血壓、提高腎灌注外，間斷應(yīng)用速尿和小劑量多巴胺治療，效果較好。速尿可預(yù)防腎衰竭的發(fā)生和發(fā)展，其機(jī)制在于控制遠(yuǎn)端腎小管鈉的重吸收，從而使尿量增加，防止腎小管阻塞。1～3μg/(kg・min)的多巴胺，能降低腎臟和全身血管阻力，增加腎血流量、增加腎小球?yàn)V過率、增加鈉和肌酐的排泄。此外，連續(xù)性血液濾過，能有效地清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)，消除間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)的實(shí)質(zhì)細(xì)胞的攝氧能力，改善組織的氧利用，調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡，清除代謝產(chǎn)物，從而改善心、腎功能。有3例ARF應(yīng)用連續(xù)性血液濾過治療，2例腎功能恢復(fù)正常。

【參考文獻(xiàn)】

1孫大金，徐守春，盛卓人，等.心血管麻醉和術(shù)后處理.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999，534-541.

2徐激斌，徐志云，鄒良建，等.13例心臟術(shù)后惡性嚴(yán)重腎功能衰竭持續(xù)腎臟替代療法的治療體會(huì).第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25(4)：464-465.

3LlopartT,LombardiR,forselledoM,etal.Acuterenalfailureinopenhearysurgery.RenFail,1997,19(2):319-323.

4ChertowGM,LazarusJM,ChristiansenCL,etal.Preoperativerenalriskstratification.Circulation,1997,95(4):878-884.