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1重視病人價(jià)值

生命倫理學(xué)認(rèn)為最高的道德價(jià)值是人的尊嚴(yán)?！叭说纳灾鳈?quán)是一種獨(dú)立的、最高的自我價(jià)值，它是人們對(duì)其他一切價(jià)值進(jìn)行理解、分析和評(píng)判的前提。”_4循證醫(yī)學(xué)遵循這一原則，強(qiáng)調(diào)尊重病人作為社會(huì)人的價(jià)值，Sackett指出“關(guān)于患者的價(jià)值，我們指的是獨(dú)特的偏好、關(guān)注和期望。每個(gè)病人帶來(lái)一次臨床遭遇，如果要為病人服務(wù)，必須將遭遇歸納為臨床決定?！盻3循證醫(yī)學(xué)從病人的角度和位置出發(fā)，客觀地理解病人的內(nèi)心感受和需求，主動(dòng)維護(hù)病人的醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)等基本人權(quán)，將知情同意作為醫(yī)療行為的一個(gè)起點(diǎn)，并通過(guò)溝通交流的方式將這種理解轉(zhuǎn)化為一種互信互賴。知情同意可以說(shuō)是生命倫理學(xué)的實(shí)踐工具。它要求病人在治療前或在實(shí)驗(yàn)中，必須充分獲得有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、利益等信息，必須自愿同意、沒有脅迫或過(guò)分的干擾，而且必須有充分的精神能力，或能夠理解和欣賞同意過(guò)程中分享的信息，包括診治計(jì)劃、程序及其相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用等。換言之，病人的同意多是在對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有信息權(quán)衡利弊基礎(chǔ)上決定的，知情同意有助于確保醫(yī)療決策是共同的決策，而且病人的信心也將重塑，醫(yī)生在獲得理解和互信的情感基礎(chǔ)上及時(shí)實(shí)施醫(yī)療支持?！爱?dāng)循證醫(yī)學(xué)被視為一種人性化的實(shí)踐方法時(shí)，其實(shí)踐者不僅僅根據(jù)科學(xué)訓(xùn)練和職業(yè)性質(zhì)去關(guān)注病人，而且將給予病人更多的人文關(guān)愛?！眑5循證醫(yī)學(xué)這種對(duì)生命個(gè)體的不幸遭遇產(chǎn)生共鳴的仁愛之心和醫(yī)患相互依托的同理態(tài)度是醫(yī)務(wù)從業(yè)者不可缺少的美德，也是醫(yī)術(shù)進(jìn)步所必需的精神動(dòng)力。這將從根本上改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的家長(zhǎng)式、工程式的醫(yī)患關(guān)系，使臨床醫(yī)療行為更加人性化。

2知識(shí)更新與謹(jǐn)慎求證

傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式以理論推理為基礎(chǔ)，以教科書、個(gè)人專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)、上級(jí)醫(yī)生或?qū)＜抑笇?dǎo)意見以及專業(yè)期刊上的文獻(xiàn)報(bào)道為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)療決策。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)教科書和專著的平均半衰期為7年，醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)的半衰期為5年，生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)量和文獻(xiàn)數(shù)量每年以7的速度在遞增，每年有2500000篇的醫(yī)學(xué)在25000種生物醫(yī)學(xué)期刊上，況且相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)質(zhì)量可信度不高，數(shù)據(jù)虛假。知識(shí)陳舊、偽證據(jù)和低時(shí)效的傳統(tǒng)文獻(xiàn)檢索方式已成為當(dāng)前醫(yī)療決策失誤、醫(yī)療水平受限的主要原因，這顯然有悖于醫(yī)德訴求。為病人選擇當(dāng)前最新、最可靠、最合理的診療證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心。目的是利用現(xiàn)有資源，減少醫(yī)療干預(yù)的失誤和不確定性，保障和提高醫(yī)療保健質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化，提高成本效益。方法是在個(gè)人專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)有臨床資料和醫(yī)技水平的基礎(chǔ)上，以解決臨床問題為基點(diǎn)，查尋當(dāng)前最佳證據(jù)、評(píng)價(jià)和分析所得證據(jù)并應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床診療。它強(qiáng)調(diào)以多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲的臨床研究結(jié)論為客觀證據(jù)制定醫(yī)療決策，如系統(tǒng)回顧(systematicreView)或薈萃分析(meta—analysis)結(jié)論(I級(jí)證據(jù))為最佳，并從世界范圍的資料庫(kù)中快速地獲取最新的信息，不斷地更新和完善I臨床決策。這顯然較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)更科學(xué)、更客觀、更可靠。循證醫(yī)學(xué)的這種模式可將個(gè)人的專業(yè)能力以及所能利用的資源，發(fā)揮到極致，以求達(dá)到一種至善的境界，實(shí)現(xiàn)道德理想。循證醫(yī)學(xué)獲取證據(jù)的方法目前主要是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)站和雜志查詢，專業(yè)網(wǎng)站為使查詢者可以快速、輕松地尋找到所需要的最新醫(yī)學(xué)信息，通常提供工具和方法，使查詢者可迅速地掌握、甄別和運(yùn)用最新醫(yī)學(xué)成果，此過(guò)程包含著從信息的角度理解和認(rèn)識(shí)臨床問題的意識(shí)，了解、獲取、處理、利用和創(chuàng)造信息的能力及道德。循證醫(yī)學(xué)這種對(duì)信息素質(zhì)的要求和最佳證據(jù)的重視在改善患者健康的臨床實(shí)踐中已被證實(shí)是確切有效的，與崇高的醫(yī)德追求一致，弘揚(yáng)了生命倫理學(xué)的公正、仁慈原則。遵循臨床指南是目前許多基層從業(yè)者開展循證醫(yī)學(xué)的一條捷徑，這些指南無(wú)疑是大量研究數(shù)據(jù)的萃取，是為特定疾病制定的并不斷更新，可信度遠(yuǎn)高于個(gè)別從業(yè)者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。當(dāng)提出臨床問題并試圖開啟特定的行動(dòng)程序時(shí)，臨床指南可以告知和指導(dǎo)從業(yè)者怎樣做對(duì)病人最好，或怎樣做可以偏離風(fēng)險(xiǎn)，旨在做到對(duì)病人、同時(shí)意味著對(duì)自己的不傷害。

3最大限度地減少不確定性

在生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，疾病變化和醫(yī)療行為的不確定性是不可避免的，而且往往是臨床決策的最大難題。面對(duì)各種不確定性，從業(yè)者或做出經(jīng)驗(yàn)性決策，或循證決策。這是一個(gè)倫理問題，因?yàn)樗饬恐委煒?biāo)準(zhǔn)。如果從業(yè)者因不了解那些為特定疾病已做出的最新研究結(jié)論而出現(xiàn)失誤，患者的病情可能不僅得不到改善，甚至?xí)又?。問題是他必須有“不了解”的原因或失誤的理由。所謂“個(gè)人經(jīng)驗(yàn)”或“職業(yè)直覺”均不足以成為原因。追究原因意味著一種倫理需求，其實(shí)在不確定性下，倫理需求并不是萬(wàn)無(wú)一失、絕對(duì)正確，但必須是在病例表象與專業(yè)知識(shí)聯(lián)系起來(lái)經(jīng)一系列科學(xué)推斷所得結(jié)論指導(dǎo)下的決策]。前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照試驗(yàn)在收集醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的過(guò)程中，最大程度地消除對(duì)不確定性個(gè)人觀測(cè)的偏見，系統(tǒng)回顧和薈萃分析進(jìn)一步擴(kuò)大了樣本量和觀察精度，顯然獲取的證據(jù)更多更好地減少了不確定性，也就更接近追求卓越的道德目標(biāo)。

4力求最優(yōu)化

當(dāng)醫(yī)患雙方均處于價(jià)值觀念相對(duì)統(tǒng)一的社會(huì)時(shí)，生命倫理學(xué)原則便能得到較為有效的踐行。但近年來(lái)，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和醫(yī)療政策發(fā)生了巨大的變革，新的市場(chǎng)機(jī)制造成了價(jià)值的多元化，日益凸顯出醫(yī)患價(jià)值與社會(huì)價(jià)值的交叉與沖突，在不斷變化的新形勢(shì)下，醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的主要問題是如何利用現(xiàn)有條件既使醫(yī)學(xué)行為達(dá)到最優(yōu)化、又能最大限度地降低醫(yī)療成本，以利于社會(huì)和醫(yī)患和諧。最優(yōu)化已成為醫(yī)療行為的科學(xué)價(jià)值和倫理價(jià)值的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)行為的最優(yōu)化包括決策的最優(yōu)化和決策者自身素質(zhì)的最優(yōu)化。循證醫(yī)學(xué)繼承發(fā)揚(yáng)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的科學(xué)實(shí)驗(yàn)與理性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)患者個(gè)體價(jià)值觀的重視，綜合考量社會(huì)和患者的不同需求與能力，并以科學(xué)研究的最佳結(jié)果為證據(jù)。不斷擴(kuò)充和更新的證據(jù)以實(shí)現(xiàn)臨床診療決策最優(yōu)化為其目的，在改變傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念的同時(shí)，也促進(jìn)了因人施治的個(gè)體化診療模式的開展。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可在有限的時(shí)間內(nèi)，使從業(yè)者迅速掌握最渴求的專業(yè)知識(shí)和當(dāng)前專業(yè)研究的最新進(jìn)展，及時(shí)糾正工作中存在的問題，避免不必要的或錯(cuò)誤的診療措施?！叭绻鸌臨床醫(yī)生不能有效地將最佳證據(jù)廣泛應(yīng)用，就不能盡到對(duì)患者、對(duì)社會(huì)的責(zé)任?！盻5‘循證醫(yī)學(xué)為提高醫(yī)務(wù)人員的整體水平，最大限度地使每個(gè)醫(yī)療單位、每位醫(yī)生都跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐、達(dá)到一個(gè)共同的水準(zhǔn)，創(chuàng)造了條件。這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步，即實(shí)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的道德本質(zhì)的一個(gè)充分必要條件?！眑8隨著專業(yè)素質(zhì)的提高，從業(yè)者將本能地發(fā)揮出求知的積極性，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)和創(chuàng)造知識(shí)，由階段性受教育者自覺地轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育者。循證醫(yī)學(xué)這種學(xué)習(xí)和工作模式是把醫(yī)患不同部分整合起來(lái)的一種德性，用以提高和維系其專業(yè)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化。它可能貫穿于從業(yè)者一生職業(yè)方面的一致性和持續(xù)性，因此，等于是道德認(rèn)同。

5開展循證醫(yī)學(xué)的倫理結(jié)論

大量的文獻(xiàn)資料證明循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)和高效在改善病人健康中是確切的：最佳證據(jù)的應(yīng)用可以減少醫(yī)療干預(yù)的失誤和不確定性并因之改善健康。一旦得出這種結(jié)論，便直接在循證醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)之間進(jìn)行鏈接，在此鏈接中循證實(shí)踐是一種必要的倫理需求，因?yàn)樗且环N最有利于患者的實(shí)踐。開展循證醫(yī)學(xué)的求證——如果開展循證醫(yī)學(xué)，將獲得實(shí)現(xiàn)最佳療效的最優(yōu)化方法；加上開展循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值——應(yīng)該開展實(shí)現(xiàn)最佳療效的最優(yōu)化方法；便可獲得開展循證醫(yī)學(xué)的倫理結(jié)論：我們應(yīng)該開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，因?yàn)檫@將完成一種道德目標(biāo)，既實(shí)現(xiàn)最佳療效的最優(yōu)化方法。循證醫(yī)學(xué)的目的與崇高的醫(yī)德追求一致，適合并能夠滿足生命倫理學(xué)的需求。如果不開展循證醫(yī)學(xué)，就沒有遵循倫理原則，因?yàn)檫@不是在一條改善患者健康最優(yōu)化的途徑上開展工作。