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法醫(yī)病理學(xué)診斷范文第1篇

[關(guān)鍵詞]案例教學(xué)；知識(shí)樹(shù)；法醫(yī)病理學(xué)；教學(xué)

中圖分類號(hào)：TD327.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-914X（2016）08-0003-01

1.引言

在昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院的《法醫(yī)病理學(xué)》教學(xué)中，長(zhǎng)期采取“以案件為中心”的教學(xué)方法，取得了輝煌的成績(jī)（包括教育部的國(guó)家精品課程等榮譽(yù)），案例教學(xué)是以學(xué)生對(duì)案例的運(yùn)用和討論為特征，幫助學(xué)生掌握對(duì)實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行分析和反思的方法[1，2]，但在實(shí)施過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)：？在案例分析中包含的學(xué)科較多，涉及的知識(shí)范圍較廣，而且知識(shí)是點(diǎn)狀呈現(xiàn)的，表面顯得零散，給學(xué)生的學(xué)習(xí)造成一定的不便；？學(xué)生自身相關(guān)知識(shí)‘薄弱’的問(wèn)題：法醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生系五年制專業(yè)，但要學(xué)習(xí)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和法醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還包括在醫(yī)院的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)技能實(shí)習(xí)及在公安系統(tǒng)教學(xué)基地的臨案技能實(shí)習(xí)，因其所學(xué)課程較多，時(shí)間緊張，不少同學(xué)對(duì)基礎(chǔ)與臨床課程相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的掌握較為薄弱。故提出能否采用其它教學(xué)法作為案例教學(xué)的補(bǔ)充，以增強(qiáng)同學(xué)們對(duì)案件相關(guān)的整體知識(shí)的掌握，以強(qiáng)化法醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在校期間所學(xué)知識(shí)本身的內(nèi)在聯(lián)系，為其更好的掌握法醫(yī)檢案實(shí)踐中涉及各種疾病的機(jī)制、轉(zhuǎn)歸、臨床病理聯(lián)系等方面的知識(shí)；為其工作后解決案例分析、傷病關(guān)系分析等難點(diǎn)問(wèn)題提供更好的幫助，為培養(yǎng)合格法醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的教學(xué)方法提供依據(jù)。鑒于此，本文提出以案例為核心，通過(guò)繪制知識(shí)樹(shù)、內(nèi)化醫(yī)學(xué)知識(shí)的方法，把所學(xué)的醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識(shí)與解決案件所需知識(shí)整合起來(lái)，有利于理清知識(shí)點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，在教學(xué)實(shí)踐中收到了良好的效果。

2.法醫(yī)病理學(xué)以案例教學(xué)為核心的知識(shí)樹(shù)的畫(huà)法

知識(shí)結(jié)構(gòu)圖就是提取教材中的關(guān)鍵字和詞，用線條、箭頭等串聯(lián)起來(lái)，提綱挈領(lǐng)、簡(jiǎn)明扼要地把教材的主要內(nèi)容表現(xiàn)出來(lái)[3，4]，知識(shí)結(jié)構(gòu)圖的形式也多種多樣，如線狀圖、網(wǎng)狀圖、樹(shù)狀圖（知識(shí)樹(shù)）、表格、簡(jiǎn)筆畫(huà)等。“知識(shí)樹(shù)”的繪制為師生準(zhǔn)確把握教材體系、理順知識(shí)結(jié)構(gòu)，理解知識(shí)地位與作用，整合教材提供直觀素材。根據(jù)我校在既往教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，現(xiàn)擬在以往成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出在高年級(jí)本科生中采用案例教學(xué)為核心、以問(wèn)題為中心，層層劃分的方法繪制知識(shí)樹(shù)，編織一個(gè)綜合性知識(shí)網(wǎng)絡(luò)圖，以強(qiáng)化知識(shí)本身的內(nèi)在聯(lián)系，并通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷分析統(tǒng)計(jì)及抽查測(cè)試，得出數(shù)據(jù)，為培養(yǎng)更為優(yōu)秀的法醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的教學(xué)方法提供依據(jù)。限于篇幅，僅以泌尿系統(tǒng)的腎結(jié)石案例為例進(jìn)行說(shuō)明，促使學(xué)生建立符合自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的知識(shí)樹(shù)（基本內(nèi)容包括圖1所示，學(xué)生在此基礎(chǔ)上結(jié)合自身知識(shí)的薄弱環(huán)節(jié)補(bǔ)全所需知識(shí)模塊）：

3.繪制知識(shí)樹(shù)在《法醫(yī)病理學(xué)》教學(xué)中的作用

3.1 結(jié)合學(xué)生自身知識(shí)薄弱環(huán)節(jié)完善符合自身的知識(shí)樹(shù)，體現(xiàn)法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)的整體性及學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的個(gè)體性特點(diǎn)：

法醫(yī)病理學(xué)以案例教學(xué)為核心的知識(shí)樹(shù)繪制，是在綜合了案例相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)上畫(huà)出來(lái)的。學(xué)生是有差異性的，學(xué)生可以根據(jù)這張圖，一個(gè)層次，一個(gè)類別地實(shí)現(xiàn)以案例教學(xué)為核心的學(xué)習(xí)的目標(biāo)，通過(guò)結(jié)合自身知識(shí)薄弱環(huán)節(jié)完善符合自身的知識(shí)樹(shù)，提高同學(xué)自身學(xué)習(xí)主動(dòng)性，避免學(xué)習(xí)的盲目性和被動(dòng)性。這種從總體上了解知識(shí)結(jié)構(gòu)，而后分部分學(xué)習(xí)，最后在認(rèn)識(shí)部分的基礎(chǔ)上再把握整體的學(xué)習(xí)方法，即整體――部分――整體的學(xué)習(xí)方法，就是整體性原理在教學(xué)實(shí)踐中的具體運(yùn)用。

3.2 尋求醫(yī)學(xué)的整體知識(shí)體系

通過(guò)案例教學(xué)，并結(jié)合案例，融會(huì)貫通與案例相關(guān)的解剖學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)、法醫(yī)病理學(xué)及死亡原因競(jìng)爭(zhēng)等方面的知識(shí)。擯棄了傳統(tǒng)的就文教文，就知識(shí)講知識(shí)的陳規(guī)，努力尋求知識(shí)之間的聯(lián)系，按照知識(shí)規(guī)律，打破常規(guī)，引導(dǎo)學(xué)生掌握知識(shí)規(guī)律。

3.3 有利于學(xué)生形成一定的認(rèn)知結(jié)構(gòu)

認(rèn)知結(jié)構(gòu)是認(rèn)知心理學(xué)派所強(qiáng)調(diào)的，認(rèn)為要把知識(shí)的結(jié)構(gòu)教給學(xué)生，而法醫(yī)病理學(xué)以案例教學(xué)為核心，繪制知識(shí)樹(shù)、內(nèi)化醫(yī)學(xué)知識(shí)方法的設(shè)計(jì)和傳授，是符合這一原理的，因?yàn)樵撝R(shí)樹(shù)是著眼于知識(shí)點(diǎn)的梳理，它一改案例相關(guān)學(xué)科知識(shí)的龐雜繁蕪，有利于學(xué)生形成一定的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。

3.4 教學(xué)目標(biāo)的科學(xué)定向

按法醫(yī)病理學(xué)教學(xué)大綱規(guī)定的教學(xué)目標(biāo)相對(duì)籠統(tǒng)，在以案例教學(xué)為核心，繪制知識(shí)樹(shù)的體系中，本著專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用角度出發(fā)，確立明確的目標(biāo)，引導(dǎo)從“解釋清楚案例”的實(shí)用角度出發(fā)，使學(xué)生理清案例相關(guān)的知識(shí)結(jié)構(gòu)，以提高學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，進(jìn)而也有助于學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)。

4 結(jié)論

知識(shí)樹(shù)就是一張地圖，有了地圖就能明確目標(biāo)，選擇最佳路線，可以少走彎路，而且在教學(xué)中運(yùn)用也有較大的可行性。在《法醫(yī)病理學(xué)》的教學(xué)中，通過(guò)以案例教學(xué)為核心，繪制知識(shí)樹(shù)，體現(xiàn)了法醫(yī)病理學(xué)的教學(xué)的整體性和學(xué)生個(gè)體知識(shí)結(jié)構(gòu)的特殊性，提高學(xué)生的自學(xué)能力、知識(shí)提取能力和思維能力。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和抽查檢測(cè)結(jié)果說(shuō)明：在高年級(jí)專業(yè)課中應(yīng)用以案例教學(xué)為核心，繪制知識(shí)樹(shù)，為即將實(shí)習(xí)的高年級(jí)本科生編織一個(gè)綜合性知識(shí)網(wǎng)絡(luò)圖，以強(qiáng)化其在校期間所學(xué)知識(shí)本身的內(nèi)在聯(lián)系，為其更好的掌握法醫(yī)檢案實(shí)踐中涉及各種疾病的機(jī)制、轉(zhuǎn)歸、臨床病理聯(lián)系等方面的知識(shí)；為其工作后解決案例分析、傷病關(guān)系分析等難點(diǎn)問(wèn)題提供更好的幫助。

參考文獻(xiàn)

[1]曾曉鋒，李楨，瞿勇強(qiáng)，等.案例教學(xué)法在法醫(yī)病理學(xué)國(guó)家精品課程教學(xué)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，（14）5：969-971.

[2]雷普平，李楨，王尚文，等.以案例教學(xué)為中心的法醫(yī)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系建設(shè)[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31（1）：133-134

法醫(yī)病理學(xué)診斷范文第2篇

年人生理病理性改變的情況下，臨床上沒(méi)有及時(shí)做出準(zhǔn)確的病因診斷時(shí)，即使及時(shí)搶救，也容易導(dǎo)致病人突然死亡。所以。

熟悉老年患者生理病理性的改變以及在床前隨時(shí)做x線檢查以及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，是及時(shí)明確病因、有效減少起搏器安

裝術(shù)后并發(fā)癥的有效途徑?，F(xiàn)將近年來(lái)在法醫(yī)實(shí)踐中偶見(jiàn)的兩例 安裝心臟起搏器引起患者死亡的病理改變進(jìn)行分析，

為更好預(yù)防起搏器安裝術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生提供線索。

【關(guān)鍵詞】心臟起搏器安裝術(shù)；并發(fā)癥；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類號(hào)】d919．4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(20__)04—0248—04

在臨床上安裝心臟起搏器導(dǎo)致患者死亡的病例

非常少見(jiàn)。作者在實(shí)際檢案中，偶遇兩例由于安裝心

臟起搏器而導(dǎo)致心臟破裂和外周靜脈入口處出 致

[作者簡(jiǎn)介]

[通訊作者]

胸腔積血致死亡的典型案例。本文通過(guò)對(duì)這兩個(gè)案例

仔細(xì)分析、研究，揭示心臟起搏器安裝時(shí)可能發(fā)生并

發(fā)癥的危險(xiǎn)性，以提高臨床對(duì)其發(fā)生的防范。

高淑紅，女，山西太原人。四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究。

e—mail：feixue一997@163．com

黃飛駿，副教授，主要從事法醫(yī)病理和法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)、科研和檢案工作。 fel：+86—28—85501553

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第13卷(第4期)

案例資料

【案例1】某女，72歲。因頭昏3o余年，腰痛、全

身乏力、心悸4年，加重1天入院。入院查體：t 36．7℃，

p 68次／分，r 20次／分，血壓20／10 kpa；心前區(qū)無(wú)隆

起，心尖無(wú)抬舉性搏動(dòng)，心界正常，心率節(jié)律不整，聽(tīng)

診各瓣膜無(wú)雜音。入院診斷：(1)慢性腎功能不全；(2)

腎性貧血；(3)原發(fā)性高血壓。入院后查心臟彩超示：

左房增大，室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能減

退，肺動(dòng)脈返流(中量)，二尖瓣返流(少量)。后行24

小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查示：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。有安置

永久性心臟起搏器的絕對(duì)適應(yīng)證。于入院后2個(gè)月行

永久性起搏器安裝術(shù)?；颊咴诰致橄滦杏谰眯云鸩?/p>

安裝術(shù)，手術(shù)開(kāi)始后l小時(shí)，患者突然出現(xiàn)抽搐，意識(shí)

喪失，血壓下降，心率、呼吸減慢，立即給予多巴胺、硫

酸阿托品靜推、吸痰，心電圖顯示心率不齊，可見(jiàn)長(zhǎng)間

歇，行臨時(shí)起搏器安置術(shù)，手術(shù)完畢，以電壓10v，80

次，分起搏，未能充分奪獲心臟，行右側(cè)股靜脈穿刺置

管術(shù)，快速補(bǔ)充血容量，仍無(wú)效，患者的呼吸、心跳停

止，立即給予胸外按壓、氣管插管、人工呼吸，給予。腎

上腺素、可拉明等藥物搶救，后又給予200 j的電除

顫，仍無(wú)自主心率，可見(jiàn)起搏信號(hào)，再給予300 j一次、

36oj兩次電除顫。電除顫期間給予心外按壓、人工呼

吸，仍無(wú)效，患者在搶救1個(gè)小時(shí)后被宣告臨床死亡

【案例2】某男，68歲。因胸悶半月、昏厥1次入

院。入院查體：t 36．5℃，p 72次，分，r 20次，分，bp 16／

9 kpa；雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)未見(jiàn)局

限性隆起，未捫及震顫，心界稍向右擴(kuò)大，心率72次／

分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟無(wú)壓

痛。心電圖檢測(cè)：下壁心肌缺血．超聲顯示：下壁缺血

性改變，右室舒張活動(dòng)障礙，主動(dòng)脈瓣活動(dòng)呈退行性

改變伴充血。入院診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、病

態(tài)竇房結(jié)綜合征、阿一斯綜合征。由于患者反復(fù)有阿一

斯綜合征發(fā)作，有安置臨時(shí)心臟起搏器的指征．于入

院的第3天進(jìn)行臨時(shí)起搏器安置術(shù)。在局麻下穿刺右

股靜脈并放人導(dǎo)引鋼絲，并將起搏器置于皮下。在透

視下，將心室電極放置于有室心尖，再置人心房電極

于有心耳，測(cè)定起搏值，起搏器丁作正常。手術(shù)中患者

感胸悶，余無(wú)特殊不適。術(shù)后第2天?；颊叱霈F(xiàn)機(jī)械性

不全性低位腸梗阻，給予抗炎、胃腸減壓治療，效果不

佳，術(shù)后第5天，患者用力解便后訴心痛、氣緊，不能

平臥。查體：bp 130／90 mmhg，雙肺可聞及哮鳴音。心

率147次／分，律齊，考慮為急性左心功能不全．立即給

予消心痛舌下含化，安定肌注，硫酸鎂、地米靜點(diǎn)．西

地蘭靜推減慢心率，患者仍無(wú)緩解，并出現(xiàn)呼不應(yīng)、呼

· 249 ·

吸停止，血壓下降到0，予胸外按壓、人工呼吸，多巴

胺、間羥安靜點(diǎn)升壓，心電圖提示室顫，予利多卡因靜

推。可拉明、洛貝林靜推興奮呼吸中樞，呼吸、心跳仍

未恢復(fù)．心電監(jiān)護(hù)顯示起搏心率為8o次／分，繼續(xù)搶

救．大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)入臨床死亡。

法醫(yī)病理學(xué)分析

案例1。于死后72 h對(duì)尸體進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)解

剖。解剖見(jiàn)：左胸上部橫條形手術(shù)縫合口長(zhǎng)約4．5 cm，

周圍紫紅色淤血范圍10 cm×7 cm，胸前正中有紫紅

色淤血區(qū)4 cm×2．5 cm，左前上胸壁肌肉出血范圍約

6 cm×5．5 cm；左2、3、6肋骨折，右2、3、4、5肋骨折，

骨折處肌肉出血；胸骨前軟組織散在出血，胸骨后縱

隔前軟組織出血區(qū)9 cm×3 cm；心包腔內(nèi)有約320 ml

血性液．心臟表面有薄層網(wǎng)織狀血凝塊，右心尖部有l(wèi)

cm×0．6 cm及0．7 cm×0．3 am挫傷出血區(qū)，另有約

1．0 em×0．2 cm破裂口(心臟全層破裂)，裂口旁延續(xù)

有0．4 cm外膜層撕傷，破裂口表面有血凝塊附著；主

動(dòng)脈近心包返折處2．0 cm×0．8 cm出血區(qū)，主動(dòng)脈根

部至升部外膜約5 cm×(1．5～2)cm出血區(qū)，肺動(dòng)脈近

心包返折處2．0 cm×0．6 cm 出血區(qū)，肺動(dòng)脈外膜見(jiàn)5

cm×3 em出血區(qū)：上腔靜脈外膜及心包附近約4 cm×

2．5 em 出血區(qū)；左、右心室腔輕度擴(kuò)張。光鏡下見(jiàn)：右心

室灶性脂肪浸潤(rùn)，灶性心肌肥大及灶性心肌萎縮，右心

尖挫傷處見(jiàn)心外膜片狀出血及肌層挫傷出血，心臟破

裂口處肌層斷裂；左心室及室間隔灶性心肌肥大，灶性

心肌萎縮．主動(dòng)脈起始部外膜、肺動(dòng)脈外膜及上腔靜脈

外膜廣泛出血：主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)灶性鈣鹽沉積

(照片1，2)。

法醫(yī)病理診斷：1．心臟改變(1)右心尖挫傷及挫

裂傷破裂，(2)心包腔積血，心包填塞，(3)灶性心肌肥

大，灶性心肌萎縮，少數(shù)心肌波狀變性及嗜堿性變，間

質(zhì)纖維輕度增多；2．主動(dòng)脈起始部外膜、肺動(dòng)脈外膜

及上腔靜脈外膜出血；3．主動(dòng)脈粥樣硬化。

死因分析：根據(jù)臨床病歷、搶救記錄以及解剖結(jié)

果分析，病人在行起搏器安裝術(shù)的過(guò)程中，右心尖被

導(dǎo)線挫傷，從而導(dǎo)致心肌全層破裂、心包腔積血致心

包填塞死亡。

案例2．于死后12小時(shí)對(duì)尸體進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)解

剖。解剖中可見(jiàn)：右鎖骨中段下方皮膚有一橫行條狀

手術(shù)切口，長(zhǎng)6．5 am，已縫合。該切口下方皮膚及皮下

出血，右胸上部手術(shù)切口深 部肌肉、軟組織出血，并見(jiàn)

切口深部皮下埋人sigma心臟起搏器1個(gè)，連接導(dǎo)管

2根，分層解剖見(jiàn)兩根導(dǎo)管插入右鎖骨下靜脈，經(jīng)上腔

靜脈人右心：導(dǎo)管在靜脈人口處軟組織及縱隔軟組織

· 250 ·

廣泛出血(以右側(cè)為甚)；右肺門上方壁層胸膜見(jiàn)1 cm

x 1 cm大小的糜爛區(qū)；右側(cè)胸腔積血，量約為700 ml，

右肺明顯萎陷。光鏡下見(jiàn)心臟竇房結(jié)細(xì)胞稀少，幾乎

全部為纖維結(jié)締組織及脂肪組織，結(jié)動(dòng)脈壁增厚．內(nèi)

膜下纖維結(jié)締組織增生，房室結(jié)細(xì)胞減少，纖維結(jié)締

組織增生，心肌細(xì)胞肥大，多灶性小灶陳舊纖維化，冠

狀動(dòng)脈左前降支潛行于肌層內(nèi)，動(dòng)脈粥樣硬化，管腔

ⅱ度狹窄，雙肺充血、水腫、氣腫(照片3，4)。

法醫(yī)病理診斷：1．心臟起搏器植入術(shù)后，有鎖骨

下靜脈入口出血，右胸腔積血700 ml；2．心臟病變(1)

竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞明顯減少，結(jié)締組織增生，(2)冠

狀動(dòng)脈左前降支肌橋，動(dòng)脈粥樣硬化，管腔ⅱ度狹窄，

(3)心肌病理性肥大．多灶性纖維化；3．雙肺充血、水

腫、氣腫。

死因分析：根據(jù)解剖所見(jiàn)，死者竇房結(jié)以及房室

結(jié)細(xì)胞明顯減少，結(jié)締組織增生，動(dòng)脈粥樣硬化，心肌

病理性肥大．多灶性纖維化，雙肺氣腫。心臟起搏器導(dǎo)

管人口處出血，右胸腔積血700 ml，說(shuō)明死者是由于

起搏器安裝術(shù)后的并發(fā)癥加其本身心臟的疾病，共同

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第13卷(第4期)

導(dǎo)致死亡。

討論

心臟起搏器的電極導(dǎo)線安裝時(shí)，要借助透視，通

過(guò)外周靜脈將電極導(dǎo)線嵌入右心室的肌小粱或者右

室心尖部肌層。定位滿意后。將導(dǎo)絲拔出。在此過(guò)程中

可能發(fā)生外周靜脈穿破或者心肌破裂的意外事故，此

外，心臟起搏器安裝還有其他的并發(fā)癥，包括電極移

位、導(dǎo)線短裂、起搏器綜合征、囊袋感染心臟穿孔、外

周靜脈穿刺并發(fā)癥、上腔靜脈血栓形成等。

一

、本案例的病理學(xué)特點(diǎn)

案例1死于心包填塞。因此首先應(yīng)明確心包填塞

典型的癥狀與體征：患者在術(shù)中或術(shù)后突然出現(xiàn)頭

暈、氣促、惡心，血壓明顯降低，收縮壓<90 mmhg，頸

靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)(即beck三聯(lián)征)，面色蒼白，皮

膚濕冷，心率先增快后減慢(<60次／分)，奇脈，中心靜

脈壓增高。心電圖和血?dú)夥治雠c術(shù)前比較無(wú)明顯改

變。雖經(jīng)快速補(bǔ)液和升壓治療，血壓仍不回升，高度提

示心臟壓塞。本例中，患者術(shù)中突然出現(xiàn)抽搐，意識(shí)喪

失。心率、呼吸減慢，血壓下降，心電圖顯示心率不齊，

照片1 心尖可見(jiàn)以一梭型的破裂121．箭頭所指。照片2 破裂121為心肌全層破裂．箭頭所指。照片3 起搏器導(dǎo)管在靜脈入121處軟組織廣泛出血。照

片4 右胸腔積血。箭頭所指

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第13卷(第4期)

可見(jiàn)長(zhǎng)間歇；快速補(bǔ)充血容量，血壓仍然無(wú)回升，癥狀

不典型。另一方面，死者的年齡偏大，其右心室灶性脂

肪浸潤(rùn)．灶性心肌肥大及灶性心肌萎縮，心肌的脆性

加大．醫(yī)務(wù)人員在安裝起搏器的過(guò)程中操作粗糙，導(dǎo)

致心尖肌肉全層穿破。但是醫(yī)院忽略了心包填塞的可

能性．沒(méi)有做超聲心動(dòng)圖以及x線檢測(cè)，最終沒(méi)有確

診心包填塞，錯(cuò)過(guò)了搶救的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病人死亡。

案例2患者死亡系心臟起搏器安裝術(shù)并發(fā)癥和

其自身心臟疾病的共同作用。起搏器導(dǎo)管通過(guò)鎖骨下

靜脈進(jìn)入靜脈時(shí)，穿刺容易產(chǎn)生肺損傷、血管損傷等

并發(fā)癥，加之老年人自身患有肺氣腫，日久容易導(dǎo)致

胸廓畸形，肋骨向外凸出，造成第一肋骨與鎖骨之間

的間隙變窄，以致導(dǎo)線不能通過(guò)，故在穿刺外周靜脈

時(shí)容易損傷此處的靜脈。ill患者在安裝起搏器術(shù)后，出

現(xiàn)了不全性腸梗阻．因用力排便．出現(xiàn)氣緊、不能平

臥、心痛的癥狀，誘發(fā)急性左心衰竭，心率147次／分。

由于手術(shù)并發(fā)右側(cè)血胸以及起搏器導(dǎo)管入口處出血。

在術(shù)中以及術(shù)后未做胸部x線檢查以及超聲檢測(cè)。在

搶救的過(guò)程中，只注重對(duì)心臟的搶救，而忽視了對(duì)血

胸的處理，最終導(dǎo)致患者在原有心臟病的基礎(chǔ)上并發(fā)

血胸而死亡。

通過(guò)分析以上的兩個(gè)案例可以發(fā)現(xiàn)，此兩例中病

人的年齡都偏大(一例72歲，一例68歲)，與clara

oliver navarrete等l 2l報(bào)道一致。老年人由于年齡的增

長(zhǎng)，各組織各系統(tǒng)都呈退行性改變，同時(shí)還患有各種

病癥，形成老年人特有的病理生理學(xué)特點(diǎn)，而且老年

人對(duì)抗各種疾病以及手術(shù)打擊的能力降低。尤其在手

術(shù)后，并發(fā)癥狀不典型，臨床在沒(méi)有確診直接病因的

情況下，可由一些其他的誘因致患者突然發(fā)病死亡。

二、案例的實(shí)踐意義以及對(duì)不良后果發(fā)生的預(yù)防

建議

· 251 ·

從這兩個(gè)案例的分析中可以看出，在對(duì)老年患者

進(jìn)行起搏器安裝術(shù)時(shí)，首先應(yīng)該了解老年人特有的生

理性以及病理性改變．對(duì)于有心肌退行性變、胸廓病

理性變化的，在安裝起搏器時(shí)應(yīng)該注意選擇適合病人

的穿刺方式，在具體的操作時(shí)，應(yīng)考慮其生理病理特

征，動(dòng)作輕柔、謹(jǐn)慎，避免損傷心血管。

若懷疑穿透心室。應(yīng)立即行x透視確定。一經(jīng)確

診應(yīng)將導(dǎo)線輕輕拔出少許，撤出穿孔部位，一般不致

造成嚴(yán)重出血，?？梢蕾囆募”旧淼氖湛s自行愈合，

clara oliver navarrete等[21報(bào)道認(rèn)為在醫(yī)源性心包填

塞中。有5．4％的是由于安裝起搏器造成的。他認(rèn)為多

數(shù)心包填塞可以通過(guò)心包穿刺或外科引流治療好轉(zhuǎn)。

從案例1中，心尖部肌肉全層穿破，而且破裂13較大，

這種情況則需進(jìn)行緊急外科手術(shù)，以縫補(bǔ)穿孔處止

血。案例2中死者并發(fā)血胸，可能與兩方面的因素有

關(guān)：其一在右鎖骨下靜脈穿刺放入電極時(shí)沒(méi)能一次性

置人心房和心室電極．反復(fù)穿刺造成胸膜和周圍小血

管損傷；其二患者由于有心梗的存在，在術(shù)前多服用

抗凝藥物。兩方面因素相互作用，從而引起慢性滲血、

胸腔積血。所以在起搏器安裝術(shù)前應(yīng)停用抗凝藥，術(shù)

中操作應(yīng)輕柔以免損傷胸膜、血管以及周圍組織。因

此，不論在手術(shù)中還是手術(shù)后都應(yīng)隨時(shí)做床前x線檢

查以及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)，考慮多種并發(fā)癥的可能性，

尤其是在有部分癥狀出現(xiàn)的情況下。

參考文獻(xiàn)

[11 耿f_義，朱中林，李伯軍．人工心臟起搏術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析【jj．

中華心血管雜志，1997。25(1)：50—52

{21 navarrete co，francisco m，alejandro g，et a1．cardiac tamponade following

pacemaker implantation[j jlinter j cardiology，20__，104：350-

法醫(yī)病理學(xué)診斷范文第3篇

關(guān)鍵詞：腦血管畸形；出血；病理學(xué)

【中圖分類號(hào)】D919.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1674-7526（2012）12-0187-01

腦血管畸形（intracraninal vascular malformation）是顱內(nèi)血管在胚胎發(fā)育異?；虬l(fā)育不全形成異常血管叢，其發(fā)生率約占顱內(nèi)占位性病變的5%-9%[1]，首發(fā)癥狀以出血主[2]，出血量、出血部位與患者預(yù)后密切相關(guān)[3]，因此，探討腦血管畸形出血致死的病理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于提高臨床診治水平十分重要。本文就腦血管畸形出血致死4例進(jìn)行病理學(xué)分析。

1 案例

案例一：某女，2個(gè)月，某日下午3時(shí)被喂食脊灰疫苗糖丸后，于次日上午8時(shí)被發(fā)現(xiàn)死亡。尸體檢驗(yàn)：頭皮及皮下未見(jiàn)出血，未見(jiàn)顱骨骨折。右側(cè)大腦額葉見(jiàn)一7cm×7.5cm×3cm大小的血腫樣結(jié)節(jié)，表面蛛網(wǎng)膜較完整，切面見(jiàn)大量血凝塊、粘液樣物和灰白色組織；與周圍組織界限較清。組織病理學(xué)：（右側(cè)大腦額葉）蛛網(wǎng)膜下腔大量出血；陳舊性和廣泛新鮮的出血灶取代腦實(shí)質(zhì)，出血灶及周圍有較多中等大小的動(dòng)靜脈和海綿狀血管樣結(jié)構(gòu)，部分中等大小的動(dòng)脈與小靜脈相連通；出血灶中見(jiàn)條索狀的有水腫病變的腦組織相互交錯(cuò)成網(wǎng)格狀，網(wǎng)格里充滿大量的紅細(xì)胞；出血灶周圍有較多淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分腦組織已液化成囊狀結(jié)構(gòu)。其余大、小腦呈腦水腫改變。病理診斷：（右側(cè)大腦額葉）動(dòng)靜脈畸形破裂出血及蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血；大腦重度水腫；小腦水腫。

案例二：某男，13歲，某日下午2時(shí)許，在?？荚囍谐霈F(xiàn)頭部疼痛、嘔吐，于當(dāng)日下午6時(shí)死亡。尸體檢驗(yàn)：右枕外下側(cè)一4cm×2.5cm表皮剝脫；頭皮及皮下未見(jiàn)出血，顱骨未見(jiàn)骨折。腦底部見(jiàn)一7 cm×8cm灰黑色區(qū)域；大腦切面左腦室有血凝塊；小腦切面見(jiàn)一5 cm×3cm大小的出血灶。組織病理學(xué)：（小腦）蛛網(wǎng)膜下腔見(jiàn)有廣泛且大量出血，并可見(jiàn)中等大小的厚壁血管；小腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)大片出血灶，其中有大量中等至粗大的、形狀不規(guī)則的動(dòng)靜脈型厚壁血管，厚壁血管聚集成團(tuán)，血管壁不完整，部分中等大小的動(dòng)脈與靜脈相連通，厚壁血管將水腫的腦組織分隔成條索狀。（大腦及橋腦）蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)多發(fā)性局灶性出血；腦水腫，部分區(qū)域小膠質(zhì)細(xì)胞增生。病理診斷：（小腦）動(dòng)靜脈畸形破裂出血合并蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血；（大腦、橋腦）多發(fā)性灶性出血并蛛網(wǎng)膜下腔出血；（中度）腦水腫。

案例三：某男，11歲，某日下午玩耍時(shí)被琉璃瓦片砸中頭部死亡。尸體檢驗(yàn)：頭皮及皮下未見(jiàn)出血，顱骨未見(jiàn)骨折。蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血；腦底及椎基底動(dòng)脈處見(jiàn)一直徑約1.5cm大小的血管團(tuán)塊狀物及血凝塊（見(jiàn)案例三，圖1-2）。組織病理學(xué)：（大腦、小腦及腦干）蛛網(wǎng)膜下腔廣泛性出血，腦皮質(zhì)淺層見(jiàn)小灶性出血。（腦底及椎基底動(dòng)脈處血管團(tuán)塊狀物）鏡下見(jiàn)大片出血灶中有許多管壁厚薄不一、管腔大小不等的血管，部分血管壁斷裂，部分中等大小的動(dòng)脈與靜脈相連通（見(jiàn)案例三，圖3）；血凝塊、血管團(tuán)及腦組織之間局部見(jiàn)有無(wú)明顯異型性的成團(tuán)細(xì)胞和密集的小血管；其它腦組織顯示腦水腫和部分神經(jīng)元變性等改變。病理診斷：（腦底及椎基底動(dòng)脈）動(dòng)靜脈畸形破裂出血合并蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血；小腦血管母細(xì)胞瘤；重度腦水腫。

案例四：某女，39歲，某日凌晨突發(fā)身體不適，送往醫(yī)院途中被發(fā)現(xiàn)死亡。尸體檢驗(yàn)：體表見(jiàn)多處小片狀紅斑，頭皮及皮下未見(jiàn)出血，顱骨未見(jiàn)骨折。右側(cè)顳葉、頂葉表面見(jiàn)一5.5cm×3.5cm大小的出血灶；切面多灶性腦實(shí)質(zhì)出血，右側(cè)腦室、左側(cè)腦室、第四腦室、大腦腦底均有血凝塊，以右側(cè)腦室出血量最多。組織病理學(xué)：（右側(cè)顳葉、頂葉）蛛網(wǎng)膜下腔大量出血，部分血管壁散在鈣化灶；腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)大片出血灶，其中見(jiàn)血管壁厚薄不一，管腔大小不等，呈分枝狀、叢狀和狀分布的畸形血管。其余大、小腦腦實(shí)質(zhì)見(jiàn)多灶性出血、腦水腫及散在鬼影細(xì)胞；脈絡(luò)叢囊腫形成。病理診斷：（右側(cè)顳葉、頂葉）動(dòng)靜脈畸形破裂出血并蛛網(wǎng)膜下腔及腦實(shí)質(zhì)廣泛出血；脈絡(luò)叢囊腫；重度腦水腫。

2 討論

顱內(nèi)血管畸形有動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、靜脈畸形、腦―面血管瘤病、Calen靜脈動(dòng)脈瘤樣畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺及其它等八類[4]。從臨床和法醫(yī)學(xué)角度，以動(dòng)靜脈畸形最多，占腦血管畸形中的90%以上[5]，動(dòng)靜脈畸形的血管腔大小不一，畸形動(dòng)脈和畸形靜脈以不同比例并存，血管之間混雜有腦組織，動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈，易致破裂出血。本組4例腦血管畸形出血的病理學(xué)特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1） 4例均為動(dòng)靜脈畸形，并且多數(shù)有中等大小的動(dòng)脈與靜脈相連通，其它1例可見(jiàn)呈分枝狀、叢狀和狀分布的畸形血管。（2） 合并其它病變，1例合并有小腦血管母細(xì)胞瘤，1例合并脈絡(luò)叢囊腫；（3） 常有腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔合并存在廣泛出血；（4） 病變部位以右側(cè)大腦多見(jiàn)。

綜合以上的病變特點(diǎn)，提示了具有中等大小的動(dòng)靜脈相通的腦動(dòng)靜脈畸形易破裂，破裂后可導(dǎo)致腦、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血而致死。本組病案報(bào)道的目的，拓寬了腦血管畸形的形態(tài)學(xué)認(rèn)識(shí)，為臨床診治提供了參考。

參考文獻(xiàn)

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[2] 俞世勛， 高敬龍， 郭民霞. 實(shí)用腦血管疾病[M].第1 版. 延安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社， 1997，405

[3] 丁曉， 李智斌， 黃戈.腦血管畸形急性出血外科治療效果分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 19（19）：32-33

法醫(yī)病理學(xué)診斷范文第4篇

法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。 方法 通過(guò)對(duì)華西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心1983—20__年尸檢檢出的127例各種原因所致的sah案

例進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果各類sah案例，男性明顯多于女性，男女性別比為3：1，高峰年齡為21～40歲。按sah 常見(jiàn)

特征可分為外傷性、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦血管粥樣硬化、中毒、伴發(fā)于心臟疾患、其他等八類。其中，外傷性與腦血管畸

形最為多見(jiàn)。外傷性sah與腦血管畸形出血可見(jiàn)于任何年齡，多見(jiàn)于l1～50歲，腦血管粥樣硬化出血僅見(jiàn)于50歲以上

者，動(dòng)脈瘤破裂出血者并不多見(jiàn)，見(jiàn)于l1～50歲。以sah為死亡原因者，32例，占25％ ，多見(jiàn)于腦血管畸形與動(dòng)脈瘤破裂，

出血部位多見(jiàn)于腦底及小腦天幕以下。大多數(shù)sah，出血部位多見(jiàn)于大腦表面，較為局限，出血量較少，非死亡的主要原

因。 結(jié)論多數(shù)sah并非導(dǎo)致死亡的主要原因，sah死亡者，其死亡性質(zhì)多屬自然死亡。

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；法醫(yī)學(xué)；死亡性質(zhì)

【中圖分類號(hào)】d919．4；r743．35

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】 1007—9297(20__)04—0282—03

forensic pathological study of 127 cases of subarachnoid hemorrhage．ya ng jing，wa ng ye，x1ng yu，l1u min．

west china basic medicine c0ile雪e ofsichuan university,chendu 610041

【abstract】0bjective to study the characteristics of subarachnoid hemorrhage and the main points of forensic medical

identification．methods data was collected from 127 autopsy cases of subarachnoid hemorhage(sah) of various etiology in

forensie medical ldentification center of west china university of medical science between 1983 and 200 1． results in these

cases there were obviously more male than female(male vs female ratio was 3：1)．the age was usually between 21 and 40 year

old．sah can be classified into eight categories according to its characteristics，e．g．，traumatic sah，vascular malformation，in—

tracranial aneurysm，cerebrovascular atherosclerosis，poisonous diseases，comorbid with cardiac and other diseases．tran matic

sah and vascular malform ation were more common and could be found at any age． but the peak was 11 to 50 years old．

atherosclerosis was only seen in individuals of 50 years old or above． ruptured intracranial aneurysm was not common seen．

sah accounted for only 32 death cases(25％)，most often caused by cerebrovascular malformation and ruptured intracranial a—

neurysm in the basis of brain or under tentorium of cerebellum．however sah most frequently occured on the surface of cele—

brum and the hemorhage was limited．in small volume and not the main death reason． conclusion the majority of sah was

not the main direct causes of death．deaths in sah cases were mostly natural deaths．

【key w0rds】subarachnoid hemorhage，forensic medicine，characteristic of death

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage．

sah)指各種原因出血血液流人蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱．

可分為外傷性與自發(fā)性兩類?！?]sah在法醫(yī)病理學(xué)檢

案中并非少見(jiàn)。kuller等的統(tǒng)計(jì)表明，自發(fā)性sah占猝

死案例的5％ ，[21國(guó)內(nèi)學(xué)者的統(tǒng)計(jì)表明，占猝死案例的

6．8％。[31顱腦損傷在法醫(yī)病理學(xué)鑒定中極為常見(jiàn)．外傷

性sah常伴發(fā)于腦挫傷及腦挫裂傷。[41因此，本研究

對(duì)華西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心1983-20__年尸體檢

驗(yàn)檢出各類sah案例進(jìn)行回顧性分析。

材料與方法

間所有尸檢檢出的sah 127例，占同期尸檢1300例的

約10％ ，對(duì)這127例sah案例從年齡、性別、死亡原

因、出血部位、出血量等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、分類整理。

結(jié) 果

一

、出血分類和性別

按出血原因分外傷性與自發(fā)性， 自發(fā)性出血又按

出血特點(diǎn)分為腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、腦血管粥樣硬化、

伴發(fā)于心臟疾患、其他等五類。男性96例，女性31例．

男女性別比為3：1。各類出血與性別分布各有不同，總

體來(lái)說(shuō)，男性多于女性。(見(jiàn)表1)

華西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心1983—20__年18年 二、各類出血與年齡分布

[作者簡(jiǎn)介] 楊靜(1 978一)，女，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理大學(xué)研究生。

te]：+86—28—85501553： e-ma1]：yangj1 ng1 978ll14@l63．com 。

[通訊作者] 劉敏，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理教研室，610041；tel：+86—28—85501553

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第ll卷(第4期)

自0～81歲，各年齡段均可出現(xiàn)sah，其中，外傷

性sah案例中，新生兒3例，嬰幼兒3例，2～lo歲1

例，高峰期為21～40歲，占54．5％。腦血管畸形出血，多

見(jiàn)于ll～50，高峰年齡為21～40歲。動(dòng)脈瘤破裂出血，

僅見(jiàn)于ll～50歲，而腦血管硬化出血之見(jiàn)于50歲以

上。其他散發(fā)病例多見(jiàn)于21～50歲。(見(jiàn)表2)

三、各類出血部位及出血量

表1 出血類型與性別分布

table 1 the types of hemorrhage and the~ bufion of sexes

· 283 ·

不同性質(zhì)得出血，出血部位也不同 ，腦血管畸形

及動(dòng)脈瘤破裂出血主要位于腦基底部和腦干及小腦

部．出血量大。而外傷性出血及其他各出血，主要位于

大腦表面，多較局限或彌散性點(diǎn)狀、灶狀，?血量少。

(見(jiàn)表3)

四、各類sah主要死因

127例sah案例中，死亡原兇各不相同．主要有顱

腦損傷、sah、腦出血、伴發(fā)于心臟疾患等四種．其他可

見(jiàn)于各種疾病，如中毒、肝炎、急性出血壞死性胰腺炎、

腦膜腦炎、腦膜炎等。其中，單純sah死亡者32例．約

占127例的25％，其他大部分死于sah 以外的多種原

因。(見(jiàn)表4)

五、其他

127例尸檢案例中，腦血管畸形共有25例．而畸

形血管破裂出血者只有21例，另4例sah為其他原

表2 出血類型與年齡分布

table 2 the types of hemorrhage and the~ bufion of ages

表3 不同類型出血部位及出血■

tane 3 diferent sites of hemorrhage and the quantity of

hemorrhage

因非畸形血管的出血。在自發(fā)性sah 中有明顯誘因者

18例，誘因有頭部輕微外傷、情緒激動(dòng)、飲酒等；無(wú)明

顯誘因者14例。

討論

一

、各類疾病發(fā)生sah的情況

(一)外傷性sah

從這127例sah各類型的發(fā)生率看，外傷性占首

位。常伴發(fā)于腦挫傷與腦挫裂傷，王玉勝等對(duì)926例外

傷性sah重度腦挫傷與腦挫裂傷預(yù)后影響研究表明

外傷可增加病人的死亡率?！疽刖W(wǎng)膜是一層透明膜．本

身無(wú)血管與神經(jīng)。外傷性sah，系外傷時(shí)，軟腦膜血管

表4 不同類sah死亡原因

table 4 death causes of~ferent types of sah

或腦內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。秦東京等

對(duì)123例外傷性sah ct研究發(fā)現(xiàn)有104例伴有其

他類型的腦損傷。同因此，外傷性sah多伴有其他類

型顱腦損傷。位于力的傳導(dǎo)方向上的血管，受力往往最

大，易破裂而出血。因此，外傷性sah 出血多位于腦沖

擊傷處或?qū)_傷部位。【4】外傷性血管破裂，常常是小血

· 284 ·

管破裂，出血量常常較少。但也有出血量較多的案例發(fā)

生，在127例sah案例中，有一例系頸項(xiàng)部受力，致腦

橋基底血管破裂，sah而死。本研究發(fā)現(xiàn)新生兒外傷性

sah 3例，符合外傷性sah的一般特點(diǎn)，多系產(chǎn)傷與

缺氧所致。 非新生兒性sah，高發(fā)于21～40歲，與機(jī)械

性損傷好發(fā)年齡相同。

(二)腦血管畸形破裂出血

在127例案例中，居于第二位。在自發(fā)性sah案

例中占首位，與顧永莉等【8】的研究相同，而與臨床報(bào)道

i91不一致。本人認(rèn)為，這與法醫(yī)尸檢的特殊性有關(guān)，需要

進(jìn)行法醫(yī)尸體檢驗(yàn)的案例，多系死亡原因不明、容易引

發(fā)糾紛的事件中死亡的尸體。對(duì)于死因明確自然死亡

尸體，則沒(méi)有必要進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。其好發(fā)年齡與外傷性

相同，高發(fā)于21～40歲。這個(gè)年齡段，在人的一生中，屬

鼎盛時(shí)期，發(fā)病率相對(duì)較低。一旦不明原因的死亡，容

易產(chǎn)生糾紛．需要確定死因而進(jìn)行尸體解剖，這也許是

該年齡段sah多見(jiàn)的原因之一。腦血管畸形破裂出

血，部位多見(jiàn)于腦底及腦干與小腦，出血量常較大，流

入蛛網(wǎng)膜下腔范圍廣泛，與外傷性蛛網(wǎng)膜下腔不同。但

在外力作用下，更易出血，此時(shí)，外傷多系誘因。

(三)腦動(dòng)脈瘤破裂出血

臨床報(bào)道腦動(dòng)脈瘤破裂為自發(fā)性sah最常見(jiàn)的

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第4期)

原因．占首位。[iol而本研究發(fā)現(xiàn)，由腦動(dòng)脈瘤破裂出血

引起的sah案例在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中并不常見(jiàn)。本人認(rèn)

為，原因有三：(1)如上述，對(duì)于死因明確的自然死亡案

例，常不需進(jìn)行法醫(yī)尸體檢驗(yàn)，動(dòng)脈瘤患者，死前常有

發(fā)病，在醫(yī)院多經(jīng)dsa、mri等檢查，多已明確診斷；

(2)微型動(dòng)脈瘤法醫(yī)尸檢不易發(fā)現(xiàn)；(3)動(dòng)脈瘤破裂后，

常塌陷且出血部位血液凝固，尸體檢驗(yàn)不易找到。腦動(dòng)

脈瘤破裂出血，多位于腦底基底動(dòng)脈環(huán)/！/處，出血量較

大．外力作用更易引起破裂。外力多系誘因。

(四)動(dòng)脈環(huán)粥樣硬化出血

直接破入蛛網(wǎng)膜下腔，腦出血，多位于內(nèi)囊周圍，破

入側(cè)腦室。出血量較多，常發(fā)于50歲以上人群fl01。本組

研究中7例腦血管粥樣硬化出血．年齡均在50歲以上。

(五)伴發(fā)于心臟疾患的sah

此類出血，與心臟疾患的關(guān)系不甚清楚，但此類出

血，在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中并不少見(jiàn)。不過(guò)，此類出血，多位于

腦表面，出血彌散，呈灶狀、點(diǎn)狀，出血量甚少，不會(huì)造

成死亡，其法醫(yī)學(xué)意義不大。

(六)其他

其他類型sah，如中毒、急性出血壞死性胰腺炎、

病毒性腦炎、腦膜腦炎、肝炎等伴發(fā)的sah，出血量常

較少．多位與大腦表面，呈散在點(diǎn)狀分布，通常不會(huì)造

表5 外傷性與自發(fā)性sah鑒別

table 5 identification of traumatic sah and idiopathic sah

成死亡。

另外．自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多有誘因．何煥疆對(duì)58

例自發(fā)性sah進(jìn)行分析．發(fā)現(xiàn)45例存在不同誘因．如

情緒激動(dòng)、勞累、飲酒等。[ill而本組127例sah案例中，

自發(fā)性出血共32例，有18例可以找到明顯誘因。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

法醫(yī)學(xué)鑒定中主要考慮以下問(wèn)題：(1)是否存在

sah；(2)sah是否構(gòu)成死因；(3)sah的原因；(4)外傷性

sah與自發(fā)性sah的鑒別見(jiàn)表5：(5) 自發(fā)性sah屬

自然死亡，外傷性sah死亡，可以是他殺、自殺、意外

任一種，需根據(jù)案情和現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行分析。(見(jiàn)表5)

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法醫(yī)病理學(xué)診斷范文第5篇

作為人體形態(tài)學(xué)教學(xué)中的重要組成部分，為醫(yī)學(xué)教育所必需的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。沒(méi)有病理學(xué)的基本知識(shí)、不經(jīng)過(guò)病理學(xué)訓(xùn)練就不能成為一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)人員，而病理學(xué)基本知識(shí)的掌握是基于對(duì)人體疾病的大體和顯微的直接觀察。尸體解剖除了通過(guò)示教過(guò)程引導(dǎo)學(xué)生直接觀察病變以外，還可提供大量教學(xué)使用的大體標(biāo)本及顯微鏡切片。5.病理尸體解剖是解決醫(yī)療糾紛的科學(xué)的、合理的重要途徑。對(duì)于原因不明的、有爭(zhēng)議的死者的尸體，通過(guò)病理尸體解剖能夠查明其死亡原因，確定有無(wú)誤診、漏診，確定手術(shù)正確與否及治療措施是否正確，進(jìn)而依法解決醫(yī)療糾紛。

二、尸體解剖的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

病理解剖在促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中的重要作用和地位,使得世界各國(guó)都給予了極大的關(guān)注，尸體解剖也成為衡量醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的重要標(biāo)志之一。發(fā)達(dá)國(guó)家的有些教學(xué)醫(yī)院的死亡尸解率高達(dá)80%—90%，我國(guó)的病理尸檢工作在解放后也有了很大發(fā)展〔3〕。但近年來(lái)受各方面因素的影響，無(wú)論國(guó)外或國(guó)內(nèi)尸體解剖率均有所下降。嚴(yán)重的是,國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校、大中型醫(yī)院的尸體解剖少之又少，有些幾乎為零。大多醫(yī)學(xué)院校的尸體解剖已不能滿足對(duì)大學(xué)本科生的示教需要，而不得不代之以電視錄像、模擬解剖來(lái)進(jìn)行。盡管學(xué)生可在數(shù)碼互動(dòng)尸體解剖實(shí)驗(yàn)室觀摩尸體解剖過(guò)程和觀看大體標(biāo)本和切片，但難以達(dá)到在解剖室、技術(shù)室親身體驗(yàn)尸體解剖、大體標(biāo)本教學(xué)過(guò)程中全面、真實(shí)、記憶深刻的教學(xué)目的和要求。同時(shí)，病理學(xué)標(biāo)本的收集亦受到很大影響,直接影響著病理學(xué)教學(xué)的質(zhì)量。尸體解剖數(shù)量的減少，也大大影響了病理學(xué)青年教師的培養(yǎng),也從根本上制約了病理學(xué)的發(fā)展〔1〕。尸體解剖率下降的原因主要有：(1)封建、傳統(tǒng)意識(shí)的影響。人們普遍存在一種心理，人死既然不能復(fù)活，那就要使其身體完整，因而拒絕尸體解剖。(2)社會(huì)及醫(yī)院大環(huán)境原因。病人死亡后,醫(yī)院方面怕尸檢發(fā)現(xiàn)某些診斷不符而與家屬打官司，家屬也擔(dān)心死亡是由于自身疾病發(fā)展的結(jié)果而無(wú)法得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，因此雙方都不積極要求尸體解剖。(3)衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)尸檢的重要性認(rèn)識(shí)不足，使得規(guī)定醫(yī)院評(píng)定等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的尸檢率10%~15%難以落實(shí)。而且近年來(lái)醫(yī)療糾紛調(diào)解程序在一定程度上也影響了尸體解剖的進(jìn)行，醫(yī)院和家屬都本著一定的經(jīng)濟(jì)賠償解決醫(yī)療糾紛，而不是通過(guò)尸體解剖以明確死亡原因、有無(wú)誤診漏診、手術(shù)及治療措施是否正確而明確責(zé)任。(4)尸體解剖缺少法律依據(jù)。目前我國(guó)尚無(wú)頒布“尸體解剖法”,原“尸體解剖規(guī)則”對(duì)住院患者死亡后是否進(jìn)行尸解沒(méi)有明確的要求和規(guī)定〔1〕。(5)病理解剖經(jīng)費(fèi)不足，尸檢條件有限。

三、提高尸體解剖率的幾點(diǎn)建議和對(duì)策