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2012年，衛(wèi)生部、中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)改辦聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步明確了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的重要意義、基本原則和準(zhǔn)入條件，并對(duì)規(guī)范運(yùn)營(yíng)管理方面作出了指導(dǎo)性要求。從目前我國(guó)涉及商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的各種行政法規(guī)和政策文件中可以發(fā)現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：一是多以“鼓勵(lì)”、“提倡”或“探索”等詞語來表達(dá)引導(dǎo)或支持商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的態(tài)度。二是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)參與的法律地位沒有明確，對(duì)參與范疇的界定不夠完整和清晰。三是商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任以及與其他參與主體的各種法律關(guān)系都比較籠統(tǒng)。總之，現(xiàn)階段以各種行政法規(guī)和政策文件構(gòu)成商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的制度環(huán)境尚顯得不夠完善和成熟。

一、商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的途徑和范疇

目前商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障主要通過兩個(gè)途徑來實(shí)現(xiàn)，一是向全社會(huì)提供商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。截至2010年年末，全國(guó)共有49家壽險(xiǎn)公司、38家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，4家健康險(xiǎn)公司，2家養(yǎng)老險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近2000款，涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)4大類。從2006年到2010年，全國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2596.5億元，累計(jì)為社會(huì)居民提供醫(yī)療保障賠款898.2億元，累計(jì)提供風(fēng)險(xiǎn)保障122.4萬億元①。二是參與基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理服務(wù)及其補(bǔ)充醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。目前中國(guó)人壽、人保健康、中國(guó)太保三家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始參與基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦與服務(wù)業(yè)務(wù)。2011年三家機(jī)構(gòu)在全國(guó)134個(gè)縣參與經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)，覆蓋3000萬人，受管理新農(nóng)合基金46億元②。僅2011年，保險(xiǎn)行業(yè)參與新農(nóng)合、新農(nóng)合補(bǔ)充、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障項(xiàng)目的受托管理基金就達(dá)到105.4億元，保費(fèi)收入達(dá)82.3億元，賠付與補(bǔ)償2475萬人次，賠償金額達(dá)116.6億元③。盡管商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障取得的成績(jī)有目共睹，但是其作用和功能并沒有得到充分發(fā)揮。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2012年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入為862.76億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的8.49％，遠(yuǎn)低于目前國(guó)外成熟市場(chǎng)的20-30％的水平（見表1）。同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也從2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，與發(fā)達(dá)國(guó)家通常8％以上的占比相比有較大差距。以上各方面數(shù)據(jù)都反映出我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)分擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的能力尚顯不足，分?jǐn)偧膊★L(fēng)險(xiǎn)的功能與機(jī)制沒能得到充分發(fā)揮，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障受到了各種瓶頸的制約。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的瓶頸分析

（一）法律地位缺失成為商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的制度性外在瓶頸。當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障法律制度環(huán)境不完善、不成熟集中體現(xiàn)在法律法規(guī)沒有明確商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的法律地位，從而形成各種障礙。主要包括以下三個(gè)方面：

1、商業(yè)保險(xiǎn)難以獲得參與資格。因參與法律地位缺失，消除身份認(rèn)同和參與門檻是商業(yè)保險(xiǎn)的首要任務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)往往需要投入大量時(shí)間與精力游說政府來獲得參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)及其補(bǔ)充醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的資格，投入大量資金、人力和物力來獲得參與資質(zhì)認(rèn)可。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，這不利于商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

2、缺乏平等參與權(quán)。商業(yè)保險(xiǎn)與政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間無法形成平等協(xié)作關(guān)系。政府在基本醫(yī)療保障運(yùn)營(yíng)中居主導(dǎo)地位，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是法定經(jīng)辦者，而商業(yè)保險(xiǎn)往往依附于政府，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、提供經(jīng)辦服務(wù)，從而不利于調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)參與服務(wù)和管理的積極性和主動(dòng)性。

3、難以確立和規(guī)范各種責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。基本醫(yī)療保障的運(yùn)行涉及多方參與主體，商業(yè)保險(xiǎn)參與法律地位缺失既不利于在法律上協(xié)調(diào)統(tǒng)一商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保障的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，也不利于規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)與政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、參保人之間各種責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)關(guān)系，影響風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制的形成，難以充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)。

（二）基本醫(yī)療保障范疇界定不清晰制約了商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間。政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保障是社會(huì)醫(yī)療保障體系的核心組成部分，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障主要集中在補(bǔ)充醫(yī)療保障和經(jīng)辦服務(wù)管理業(yè)務(wù)上。目前基本醫(yī)療保障范疇界定不清晰制約了商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間。一方面，基本醫(yī)療保障對(duì)象界定不清。我國(guó)基本醫(yī)療保障對(duì)象范圍包括從業(yè)人員、退休人員、自由職業(yè)者、失業(yè)人員、非在校生未成年人、在校生、低保對(duì)象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養(yǎng)人員等各類群體。而且隨著政府不斷擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋范圍，基本醫(yī)療保障覆蓋率越來越高，造成商業(yè)保險(xiǎn)承保對(duì)象范圍不確定性增加且范圍不斷縮小。另一方面，基本醫(yī)療保障內(nèi)容界定不清?；踞t(yī)療保障范圍和保障水平是從基金收支平衡角度出發(fā)，依據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》以及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄來界定的。而商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)接基本醫(yī)療保障和參與補(bǔ)充醫(yī)療保障的范圍和空間的不足，加大了商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，挫傷了商業(yè)保險(xiǎn)參與的積極性。

（三）專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力不足是商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的內(nèi)在瓶頸。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力不足使商業(yè)保險(xiǎn)難以適應(yīng)參與環(huán)境的復(fù)雜性，難以承載基本醫(yī)療保障改革賦予的各項(xiàng)任務(wù)。主要體現(xiàn)以下幾點(diǎn)：

1、參與理念存在缺陷。一些商業(yè)保險(xiǎn)把參與基本醫(yī)療保障作為商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的營(yíng)銷平臺(tái)，以擴(kuò)大保費(fèi)收入作為首要經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和中心任務(wù)。在參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的過程中，向服務(wù)對(duì)象推銷商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，或者以醫(yī)療疾病保險(xiǎn)作為“敲門磚”捆綁銷售投資理財(cái)型保險(xiǎn)產(chǎn)品，偏離了商業(yè)保險(xiǎn)為服務(wù)對(duì)象提供科學(xué)的補(bǔ)充醫(yī)療保障產(chǎn)品和優(yōu)質(zhì)經(jīng)辦服務(wù)的理念，破壞了商業(yè)保險(xiǎn)的形象和信譽(yù)度，損害了商業(yè)保險(xiǎn)的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。

2、全過程經(jīng)營(yíng)管理的能力不強(qiáng)。全過程經(jīng)營(yíng)管理包括醫(yī)療保障方案設(shè)計(jì)、補(bǔ)充醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、政策咨詢、基金征繳、參保登記與變更、定點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療行為巡查、憑證審核、費(fèi)用報(bào)銷、基金收支平衡管理以及健康管理服務(wù)。當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)只是參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)中的部分環(huán)節(jié)，缺乏全過程管理的服務(wù)能力和經(jīng)驗(yàn)積累，難以對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為、道德風(fēng)險(xiǎn)、逆選擇等問題實(shí)施有效的風(fēng)險(xiǎn)管控，制約了商業(yè)保險(xiǎn)全面深入地參與基本醫(yī)療保障。

3、信息共享平臺(tái)和人才隊(duì)伍建設(shè)滯后，難以支撐各項(xiàng)管理與服務(wù)。目前商業(yè)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、政府監(jiān)管部門的信息系統(tǒng)沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)接，造成數(shù)據(jù)共享機(jī)制缺失，數(shù)據(jù)定義不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)積累不全面、不連續(xù)。而專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)滯后也使得商業(yè)保險(xiǎn)難以對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析和利用，無法為基金風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算、產(chǎn)品開發(fā)、診療風(fēng)險(xiǎn)管理以及疾病預(yù)防管理等提供技術(shù)支持，不利于提高商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)能力。

三、突破商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障瓶頸的對(duì)策

（一）加強(qiáng)基本醫(yī)療保障立法，明確商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的法律地位。確立各參與主體的法律地位是界定和調(diào)整各參與主體之間各種行政、民事、經(jīng)濟(jì)關(guān)系的基本前提。遵循立法先行原則，重視醫(yī)療保障法制建設(shè)是發(fā)達(dá)國(guó)家基本醫(yī)療保障改革與發(fā)展的成功經(jīng)驗(yàn)之一，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系的協(xié)調(diào)統(tǒng)一也離不開各種法律來明確和規(guī)范。

1、明確商業(yè)保險(xiǎn)參與主體地位。明確商業(yè)保險(xiǎn)是從事基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保障基金的籌集、支付和管理的主體之一，并從權(quán)利能力和行為能力提出具體要求。通過明確參與主體地位可以消除商業(yè)保險(xiǎn)的參與資格問題，有助于確立參與資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的適度性。

2、明確商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容。其中權(quán)利內(nèi)容包括依法收取保險(xiǎn)費(fèi)；管理和運(yùn)營(yíng)醫(yī)療保障基金；為參保人確定定點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。義務(wù)內(nèi)容包括保障醫(yī)療保障基金的安全；提供醫(yī)療保障服務(wù)；支付醫(yī)療費(fèi)用等。通過明確權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容，有利于商業(yè)保險(xiǎn)明確職責(zé)，發(fā)揮管理和服務(wù)優(yōu)勢(shì)，維護(hù)自身合法權(quán)益，調(diào)動(dòng)參與醫(yī)療保障的積極性和主動(dòng)性。

3、明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間法律關(guān)系的性質(zhì)。首先，要明確政府部門與參與基本醫(yī)療保障的商業(yè)保險(xiǎn)之間是監(jiān)督與被監(jiān)督的行政監(jiān)管關(guān)系；其次，明確商業(yè)保險(xiǎn)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)具有契約關(guān)系和一定范圍的行政管理關(guān)系，即商業(yè)保險(xiǎn)通過契約向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)和產(chǎn)品，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)獲取經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，同時(shí)通過行政賦權(quán)或法律賦權(quán)的形式使商業(yè)保險(xiǎn)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)行為、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償范圍和水平予以干預(yù)和管理，有利于診療風(fēng)險(xiǎn)管控，形成有效的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤脱a(bǔ)償機(jī)制。通過明確商業(yè)保險(xiǎn)與政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的法律關(guān)系，有利于指導(dǎo)政府、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)活動(dòng)和業(yè)務(wù)范圍，理清相互之間的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，有助于提高商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障服務(wù)和管理效率，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）合理界定基本醫(yī)療保障范疇，拓寬商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間?；踞t(yī)療保障的界定需要立足于參保人群體特征及其基本醫(yī)療需求，結(jié)合各統(tǒng)籌地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、疾病病譜、醫(yī)療衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)狀和趨勢(shì)予以科學(xué)界定和動(dòng)態(tài)調(diào)整，積極引導(dǎo)、支持商業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)大參與范圍和空間。

1、合理界定基本醫(yī)療保障與商業(yè)保險(xiǎn)的對(duì)象范圍。作為現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)誕生地的德國(guó)就是以參保對(duì)象的年收入作為選擇參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)的法定界限，合理界定了法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)私人保險(xiǎn)覆蓋范圍。目前法定強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋德國(guó)人口的88.0％，私立疾病保險(xiǎn)覆蓋了總?cè)丝诘?0.6％，既實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，也通過商業(yè)保險(xiǎn)豐富了參保人醫(yī)療選擇權(quán)，促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展?；诘聡?guó)經(jīng)驗(yàn)，建議將退休人員、中低收入的從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員、短期失業(yè)人員這些經(jīng)濟(jì)收入低但能夠承擔(dān)一定繳費(fèi)義務(wù)的群體納入基本醫(yī)療保障對(duì)象。對(duì)于未成年人、學(xué)生、長(zhǎng)期失業(yè)人員、低保對(duì)象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養(yǎng)人員因無力承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)，可以通過政府補(bǔ)貼方式加入基本醫(yī)療保障。而對(duì)于高收入的從業(yè)人員和自由職業(yè)者、公職人員可以選擇在加入基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，通過購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)來滿足他們多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療需求。

2、合理界定基本醫(yī)療保障范疇，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間。目前基本醫(yī)療保障是依據(jù)“低水平、寬覆蓋”原則來進(jìn)行的，意在盡可能地保障參保群體都能夠享受到“基本”的醫(yī)療服務(wù)水平，具有明顯的福利性和公平性特征。因此，應(yīng)將日常性病癥、老年慢性病、先天遺傳性疾病、婦女生育及計(jì)劃生育等發(fā)病原因明確、起病方式固定、診療費(fèi)用波動(dòng)小且屬于大概率事件的非風(fēng)險(xiǎn)性病癥納入基本醫(yī)療保障范圍，結(jié)合非風(fēng)險(xiǎn)性疾病平均治療費(fèi)用和參保群體的經(jīng)濟(jì)收入水平設(shè)置相應(yīng)保障水平。而商業(yè)保險(xiǎn)具有明顯的私人性和效率性特征，應(yīng)側(cè)重于風(fēng)險(xiǎn)性疾病保障，依據(jù)不同投保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)特征，厘定差異化保險(xiǎn)費(fèi)率來保障疾病風(fēng)險(xiǎn)，滿足被保險(xiǎn)人多樣化和多層次的醫(yī)療需求。建議將流行性傳染病、各種地方病、職業(yè)病以及急、危重癥等風(fēng)險(xiǎn)性病癥以及超出基本醫(yī)療保障水平的非風(fēng)險(xiǎn)性病癥納入到商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍，強(qiáng)調(diào)保障的充分性。

（三）強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的專業(yè)經(jīng)營(yíng)能力建設(shè)。加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)經(jīng)營(yíng)能力建設(shè)是提高商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦能力的基本途徑，是基本醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展、相互促進(jìn)的內(nèi)在要求。商業(yè)保險(xiǎn)參與能力建設(shè)需要從樹立正確的參與理念、專業(yè)化組織與人才隊(duì)伍建設(shè)以及專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)三方面入手。

1、樹立正確的參與理念?；踞t(yī)療保障是一項(xiàng)關(guān)系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社會(huì)廣泛關(guān)注。商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)流程復(fù)雜，涉及多方利益主體，利益關(guān)系和法律關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。因此，商業(yè)保險(xiǎn)必須深刻認(rèn)識(shí)到參與基本醫(yī)療保障的特殊性和復(fù)雜性，樹立誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，高效管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，勇于承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，公共利益優(yōu)先的理念。

2、推動(dòng)專業(yè)化組織建設(shè)和專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。建議在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立專門參與基本醫(yī)療保障的部門，將商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)作為戰(zhàn)略性業(yè)務(wù)加以長(zhǎng)期培育。成立與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對(duì)接的專門組織，逐步建立和完善商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)咨詢、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、診療風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠核算和數(shù)據(jù)管理以及健康管理等專業(yè)化管理制度。加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理、法律服務(wù)、臨床醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)、醫(yī)保精算、醫(yī)?；恕I(yè)務(wù)經(jīng)辦和健康管理等專業(yè)化人才的引進(jìn)和培養(yǎng)，完善培訓(xùn)體系，提升從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。

3、強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)。商業(yè)保險(xiǎn)借助參與基本醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)，建立與基本醫(yī)療保障緊密銜接的服務(wù)流程、服務(wù)方式、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和信息系統(tǒng)管理體系，不斷推進(jìn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息系統(tǒng)的全面對(duì)接，逐步形成醫(yī)保方案設(shè)計(jì)、專屬產(chǎn)品開發(fā)、政策咨詢、醫(yī)療巡查、憑證審核、費(fèi)用報(bào)銷、健康管理服務(wù)等全過程管理服務(wù)能力。商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)加強(qiáng)與地方政府、社保部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)與合作，積極參與醫(yī)療、健康檔案信息系統(tǒng)建設(shè)，共同制訂信息采集與數(shù)據(jù)錄入標(biāo)準(zhǔn)，確立長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)共享和更新機(jī)制，不斷豐富和健全健康風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)庫，為進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)整理與分析能力，強(qiáng)化健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、管控和定價(jià)能力夯實(shí)基礎(chǔ)。

作者：曾理斌雷光和張旭升單位：廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院