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編者按：本文主要從我國商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀；我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題；發(fā)展我國商業(yè)健康保險的幾點建議，對商業(yè)健康保險專業(yè)化探析進行講述。其中，主要包括：雖然我國商業(yè)健康保險近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題、營造寬松良好的外部經(jīng)營環(huán)境、注重市場調(diào)研，把握市場需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略、實施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強化商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營、積極探索新型管理控制體系，具體材料請詳見：

摘要：隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高,人們對健康越來越重視,商業(yè)健康保險市場的發(fā)展?jié)摿薮蟆５C觀目前國內(nèi)的健康保險市場,由于受多方面因素的制約,其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達(dá)國家相比仍顯落后。分析了我國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險的相關(guān)對策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；專業(yè)化；建議

構(gòu)建與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障體系、促進社會保障體系的不斷完善、服務(wù)社會主義和諧社會建設(shè)，一直是黨中央、國務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的重大全局性問題。商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分,關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險，并把商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會。

1我國商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀

近幾年來，我國健康保險業(yè)務(wù)量迅速增長。十六大以來，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長的同時，健康保險市場和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險公司，形成了經(jīng)營主體多元化的競爭格局，專業(yè)健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。目前已提供健康保險產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險和醫(yī)療保險為主導(dǎo)，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進一步顯現(xiàn)。

2我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題

雖然我國商業(yè)健康保險近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國外商業(yè)健康保險發(fā)展情況相比,我國商業(yè)健康保險普及率很低。美國參加各種商業(yè)健康保險的人口占85%。我國臺灣地區(qū)商業(yè)健康保險的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國人均商業(yè)健康保險費支出還不到30元,是美國2001年的1/90；2006年我國商業(yè)健康保險深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強替代性的保險產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補償性的醫(yī)療費用保險產(chǎn)品如個人住院費用醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險產(chǎn)品少；長期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場上一方面表現(xiàn)出社會公眾對健康保險需求迫切,另一方面保險公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險費率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業(yè)健康保險,但事實上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對老百姓而言,目前商業(yè)健康保險最突出的問題是價格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國不同時期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國性的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表難度很大，因此國內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價上偏于保守,而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險降低單位保費,從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來看,保障程度偏低。對于重疾險,保險公司往往把風(fēng)險控制放在首位,制定出非?？量痰睦碣r條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿足了保險合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險,往往是一年期的短期險種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費者的醫(yī)療保障需要。四是保險條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營。目前,我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險業(yè)務(wù)由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險,造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風(fēng)險評估、風(fēng)險監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場營銷的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國商業(yè)健康保險的幾點建議

3.1營造寬松良好的外部經(jīng)營環(huán)境

給予商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位。國家應(yīng)將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵商業(yè)健康保險的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費收入免征營業(yè)稅，利潤免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團體投保的保費支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫(yī)療保險金也不征收個人所得稅。提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感。保險公司應(yīng)定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業(yè)健康保險的社會認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護。政府在健康醫(yī)療保險市場中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，擴大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險的關(guān)鍵。③對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保證用藥安全。

3.2注重市場調(diào)研，把握市場需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險產(chǎn)品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對商業(yè)健康險的需求狀況，并在市場細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實力確定目標(biāo)市場。在險種開發(fā)方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。

3.3實施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強化商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險人在開展健康險業(yè)務(wù)的同時，應(yīng)切實加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計劃、有步驟地引進和儲備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險專業(yè)人才隊伍。3.4保險公司應(yīng)加強醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險的風(fēng)險控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機制,有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險控制意識,使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時,能夠有效控制經(jīng)營風(fēng)險。在實務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點醫(yī)院。保險公司可就健康保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進行公開招標(biāo),引入競爭機制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽良好的醫(yī)療機構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來此就醫(yī),只要屬于保險范圍內(nèi)的病種,可不先繳費,而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點醫(yī)院超過預(yù)先約定的費用標(biāo)準(zhǔn),保險公司就要從付給醫(yī)院的費用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費用,醫(yī)院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機性極強的無權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險公司有必要在定點醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫(yī)療服務(wù)。即保險公司可委派資深醫(yī)師對定點醫(yī)院和合同醫(yī)生進行隨機抽查,此舉意在加強對醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。(4)大力推進醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險公司應(yīng)積極推動定點醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)化來實現(xiàn)費用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險公司通過參股或控股等方式,參與醫(yī)療機構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實現(xiàn)“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體?？傊?有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫(yī)療費用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強精算評估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費率,防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險;二是建立專門的核保核賠體系,制定和實施健康保險核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具。

參考文獻(xiàn)

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