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一般護(hù)理

術(shù)后充分給氧，保證心肌供氧、需氧平衡。保持血壓相對(duì)穩(wěn)定，積極治療并發(fā)癥，保證患者休息，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。鼓勵(lì)患者臥床時(shí)要深呼吸及主動(dòng)咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。保持大便通暢，必要時(shí)給予通便藥物。術(shù)后每天觀察患者下肢皮膚顏色、皮溫、有無(wú)水腫、淺靜脈怒張、有無(wú)肌肉深壓痛及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，必要時(shí)每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑。

物理預(yù)防措施

術(shù)后抬高患肢20～30cm，可用軟枕或提高床尾的方法，避免僅在膝下墊枕，以免影響局部血液循環(huán)，以促進(jìn)下肢靜脈回流。指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)，避免疼痛導(dǎo)致血壓升高。術(shù)后盡早開(kāi)展被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，待麻醉消失后即可給予下肢的逆向被動(dòng)按摩;術(shù)后24h即可做抬腿、足趾及腳踝部的伸屈和環(huán)繞運(yùn)動(dòng);48h后可做股四頭肌及小腿肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，病情允許應(yīng)早期下床活動(dòng);盡早使用足底間歇充氣加壓裝置，每天2次，每次1h，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。但下列情況禁用物理預(yù)防措施:充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫;下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞;間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。

藥物預(yù)防措施

維持體內(nèi)血容量的穩(wěn)定狀態(tài)避免脫水導(dǎo)致血液黏度增加，及時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)，及時(shí)補(bǔ)液，每日飲水量大于1500ml;合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，避免過(guò)度疼痛引發(fā)血壓升高;低分子肝素可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便，且嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全，我們一般常規(guī)在術(shù)后第2天開(kāi)始使用4100U，皮下注射，持續(xù)10d?；颊哂腥缦虑闆r盡量避免使用藥物:近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙;骨筋膜間室綜合征;嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷;血小板低于20×109/L;肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素;孕婦禁用華法林;既往顱內(nèi)出血、胃腸道出血等。

心理支持

鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的恐懼、憂慮、擔(dān)心的問(wèn)題，并耐心、親切的為其解答。對(duì)焦慮、失眠比較嚴(yán)重的患者可采用放松療法，即從頭至腳進(jìn)行肌肉的收縮與放松，反復(fù)交替進(jìn)行。介紹同病種患者康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，以穩(wěn)定其情緒。向患者說(shuō)明情緒與疾病的關(guān)系，患者自己良好的情緒狀態(tài)對(duì)術(shù)后疾病的恢復(fù)起到積極的作用。

出院指導(dǎo)

協(xié)助患者制定合理的康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者選擇適合自身情況的運(yùn)動(dòng)方式，堅(jiān)持患肢功能鍛煉，建立良好的生活方式，保持健康、樂(lè)觀的心理狀態(tài)。保持大便通暢，以避免便秘導(dǎo)致腹壓增加，影響下肢靜脈回流。

骨科大手術(shù)因血手術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，肢體活動(dòng)少，血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷等因素，DVT發(fā)病率在外科手術(shù)中較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，不采用預(yù)防措施，骨科大手術(shù)后有癥狀的DVT發(fā)生率達(dá)45%～85%，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的總發(fā)病率為47．1%，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后為40%，全膝置換術(shù)后可達(dá)53．8%。隨著大家對(duì)骨科大手術(shù)發(fā)生DVT高風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，以及及時(shí)的臨床和護(hù)理干預(yù)措施，DVT發(fā)病率明顯下降。

高血壓患者對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有不同程度損傷，且對(duì)各種血凝、纖溶指標(biāo)及血小板功能的顯著影響均可促進(jìn)靜脈血栓的形成。有研究表明高血壓患者的PT、APTT、AT－Ⅲ活性均低于正常對(duì)照組，表明高血壓病患者體內(nèi)存在有血液的高凝;t－PA來(lái)源于血管的內(nèi)皮細(xì)胞，通過(guò)激活纖溶酶原生成纖溶酶，啟動(dòng)體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，是人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的最關(guān)鍵物質(zhì)，而PAI對(duì)t－PA的活性有快速抑制作用，二者共同調(diào)節(jié)維持體內(nèi)的正常纖溶活性，高血壓病患者的t－PA活性降低而PAI活性升高，提示高血壓病纖溶活性水平低;TXA2是體內(nèi)最強(qiáng)的促血小板聚集物質(zhì)，但很快轉(zhuǎn)變成無(wú)活性的TXB2，高血壓患者TXB2水平明顯增高，說(shuō)明高血壓患者存在血小板聚集功能亢進(jìn)。本研究中高血壓組患者的DVT發(fā)病率較對(duì)照組高(P＜0．05)，而且高血壓組中各分級(jí)的發(fā)病率存在差別:3級(jí)發(fā)病率最高，1級(jí)發(fā)病率最低。說(shuō)明血壓越高，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)性越大。高血壓也是促進(jìn)骨科大手術(shù)后DVT的高危因素，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)并控制血壓。

關(guān)注發(fā)生深靜脈血栓的高危人群。骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素，其他常見(jiàn)的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括高血壓、老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。合并上述疾病患者要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者病情，以及患者的心理狀況，治療依從性、靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)全方位的整體評(píng)估，以制定個(gè)性化護(hù)理方案［1，2］。術(shù)前教育、提高患者依從性:耐心向患者宣傳講解，深靜脈血栓形成的原因、臨床表現(xiàn)極其危險(xiǎn)性、告知患者深靜脈血栓的預(yù)防措施;講解高血壓病對(duì)循環(huán)系統(tǒng)帶來(lái)的病理?yè)p害及其如何增加深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，血壓控制不佳對(duì)圍術(shù)期其他系統(tǒng)帶來(lái)的危害，以提高患者的依從性，遵從醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，積極主動(dòng)配合護(hù)理和治療。

本文作者：張雪梅作者單位：濟(jì)南市第四人民醫(yī)院