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本文作者：智曉旭周立作者單位：第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院臨床護(hù)理教研室

1護(hù)理保險模式的產(chǎn)生背景

按德國1995年的情況來看，65歲以上老年人中有15%以上、65～80歲之間的老年人有5%、80歲以上的老年人中有20%的人有護(hù)理需求［4］。護(hù)理需求給當(dāng)事人和家屬帶來了巨大的生理、心理和財(cái)政負(fù)擔(dān)，在護(hù)理保險實(shí)施之前全部的負(fù)擔(dān)必須由護(hù)理需求者及家人承擔(dān)，這些負(fù)擔(dān)往往大大超過個體的承受能力。低收入家庭家屬為了滿足護(hù)理需求不得不放棄自己的職業(yè)，付出大量的時間和金錢，在承擔(dān)護(hù)理照顧者的同時也承擔(dān)著自己的養(yǎng)老保障風(fēng)險。從長期看來這種情況是一種惡性循環(huán)，不斷加大下一代人的養(yǎng)老護(hù)理保障風(fēng)險，在這種情況下，德國政府率先實(shí)施了護(hù)理保險模式并在2008年通過《護(hù)理保險結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》。

2護(hù)理保險模式的內(nèi)容

1）護(hù)理保險的投保人群

德國《社會護(hù)理保險法》遵照“護(hù)理保險因循醫(yī)療保險”這一原則，法定護(hù)理保險對全部人口承保。法定醫(yī)療保險中的所有強(qiáng)制成員、所有自愿投保成員以及家庭聯(lián)保成員都屬于社會護(hù)理保險的成員，所有在私人醫(yī)療保險投保的人歸私人護(hù)理保險，而對于既沒有參加社會護(hù)理保險，也沒有參加私人護(hù)理保險的這部分人則由國家承擔(dān)其相應(yīng)護(hù)理保險費(fèi)用支出。這種政策保證了工人、養(yǎng)老金領(lǐng)取者、服兵役和民勤者等低收入人群的護(hù)理保險權(quán)利。

2）護(hù)理保險服務(wù)等級

護(hù)理需要指由于身體、智力、心理疾病或殘疾需要日常生活過程中重復(fù)的料理，在顯著或更高程度上長期(至少大于六個月)需要救助。護(hù)理需要應(yīng)與疾病和殘疾相區(qū)分，不是每個患者或每個殘疾人均是有護(hù)理需要的。投保人的護(hù)理需要依據(jù)具體情況分為3大類，這3類護(hù)理根據(jù)各自的護(hù)理強(qiáng)度又可以分為3個級別，并隨需要護(hù)理程度的變化而調(diào)整，按照規(guī)定各級別護(hù)理患者除護(hù)理時間不同外，護(hù)患比也不相同。同時護(hù)理保險機(jī)構(gòu)也對特殊或極端案例的評定做了規(guī)定并制定了應(yīng)急方案。

3）護(hù)理保險的資金籌集

2008年護(hù)理保險改革采用社會互助原則，護(hù)理保險資金的籌集由個人、雇主和國家三方共同承擔(dān)，實(shí)行對于領(lǐng)取失業(yè)保險金、失業(yè)救濟(jì)金、晚期外移人員融入救助金、生活費(fèi)以及老年人過渡補(bǔ)助金的人員，聯(lián)邦勞工局單獨(dú)支付保險費(fèi)。領(lǐng)取養(yǎng)老金人員由本人和養(yǎng)老保險機(jī)構(gòu)各承擔(dān)一半，領(lǐng)取生活費(fèi)的人員，主管的社會給付承擔(dān)機(jī)構(gòu)承擔(dān)保險費(fèi)。私人護(hù)理義務(wù)保險的保險費(fèi)額不與收入掛鉤，取決于加入保險時的年齡以及風(fēng)險大小。

4）護(hù)理保險的給付形式

護(hù)理保險的投保人群可以根據(jù)自己的需求選擇不同的給付形式，德國政府明確規(guī)定了12種給付方式，分別為:護(hù)理實(shí)物給付(服務(wù));全住院護(hù)理;部分住院護(hù)理;自找護(hù)工情況下的護(hù)理金;貨幣給付與實(shí)物給付相組合;代班護(hù)理;短時護(hù)理;白天護(hù)理與夜間護(hù)理;用于護(hù)理人員社會保障的給付;針對家屬和志愿者護(hù)理人員的護(hù)理培訓(xùn)班;護(hù)理輔導(dǎo)工具和技術(shù)幫助;居住環(huán)境改進(jìn)。不同護(hù)理給付形式保證了各階層人員的護(hù)理保險落到實(shí)處。

5）護(hù)理保險的監(jiān)督機(jī)制

德國2008年通過了《護(hù)理保險結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》，在法律層面上強(qiáng)制實(shí)施全民護(hù)理保險，對各護(hù)理保險服務(wù)機(jī)構(gòu)形成強(qiáng)有力的監(jiān)督。護(hù)理院中，由住戶選舉產(chǎn)生代表自身利益的咨詢委員會，該機(jī)構(gòu)共同決定或參與協(xié)作護(hù)理院的管理工作［5］。在居家護(hù)理中，護(hù)理需求者隨時可以通過國家評定后向護(hù)理保險機(jī)構(gòu)提出保險金申請，護(hù)理專業(yè)人員對護(hù)理人員或志愿護(hù)理工作者在工作中出現(xiàn)的問題及時給予咨詢和解決，同時，專業(yè)人員有責(zé)任督促護(hù)理人員或志愿護(hù)理者參加護(hù)理培訓(xùn)班、白天護(hù)理等提高護(hù)理技能。護(hù)理保險機(jī)構(gòu)將至少每半年一次對護(hù)理需求者進(jìn)行訪談，護(hù)理需求者必須證明有護(hù)理專業(yè)人士在該時間內(nèi)提供過護(hù)理服務(wù)。德國政府在老年人口飛速增長時期實(shí)現(xiàn)了老年護(hù)理的平穩(wěn)過渡，使老年人護(hù)理順利成為社會醫(yī)療保險的一部分。

國內(nèi)養(yǎng)老模式主要有家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家社區(qū)養(yǎng)老以及自我養(yǎng)老［6］，我國需要護(hù)理的失能和半失能老人超過2000萬人。以上海為例，2008年底上海市60歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到300萬人以上，占戶籍總?cè)丝诒戎氐?1．6%;65歲以上老人214．5萬人，占戶籍總?cè)丝诒戎氐?5．4%。2008年底，上海市共有“純老家庭”老年人86．38萬人，其中單身獨(dú)居老人18．80萬人［7］?！?－2－1”倒金字塔的家庭結(jié)構(gòu)形式和空巢家庭的增多使得傳統(tǒng)養(yǎng)老模式、家庭免費(fèi)護(hù)理方式受到嚴(yán)重沖擊。中國現(xiàn)存的老年人護(hù)理保險模式存在很多的弊端，具體實(shí)施路徑模糊，未引入法定護(hù)理保險，融資困難，投保人界定模糊，護(hù)理對象等級不清等。因此，此時汲取已經(jīng)實(shí)施護(hù)理保險的國家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，通過邊干邊學(xué)來建立符合中國國情的老年人護(hù)理保險模式顯得尤為重要。

1建立多元化的養(yǎng)老資金籌集渠道

我國處在“未富先老”的狀態(tài)，在融資方面存在無處籌集、負(fù)擔(dān)重等問題。德國的護(hù)理保險金由雇主、國家、個人共同承擔(dān)，原則上取決于投保人繳納保險費(fèi)義務(wù)收入的高低，私人護(hù)理義務(wù)保險的保險費(fèi)額數(shù)不與收入掛鉤，取決于加入保險時的年齡及風(fēng)險大小。該政策確保了全民投保政策的實(shí)施，全德國近90%的人口參加了法定醫(yī)療保險。我國積極構(gòu)建合理的長期護(hù)理模式，實(shí)施一種為主、多種形式共存互補(bǔ)的模式，及時研制和發(fā)現(xiàn)老年人在日常生活、生病住院等情況時所需要的各種普通或特殊性的需求，及時制定相關(guān)的政策制度，為老年人提供應(yīng)有的保障，并特別注意為癡呆、高位傷殘等特殊老年人群體制定特殊政策，對農(nóng)村老年人、貧困地區(qū)、獨(dú)居老人、留守老人、少數(shù)民族老人分別制定特殊的護(hù)理政策和資金承擔(dān)方式，以達(dá)到護(hù)理保險覆蓋面最大化。

2構(gòu)建符合國情的護(hù)理分類分級及給付模式

科學(xué)劃定護(hù)理服務(wù)等級，制定科學(xué)評估體系，建立合理的收費(fèi)體系。根據(jù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容不同，將護(hù)理服務(wù)劃分為不同的護(hù)理等級，可以提高護(hù)理服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低護(hù)理費(fèi)用。同時建立需求評估制度化、評估參數(shù)分值化、評估管理信息化、服務(wù)提供一體化的養(yǎng)老服務(wù)需求評估體系，確保最需要服務(wù)人群共享經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展成果。

3加強(qiáng)護(hù)理保險質(zhì)量的監(jiān)督審核

我國與德國國情的巨大差異決定了我們不可能照搬德國的護(hù)理保險模式，但要積極借鑒德國的立法機(jī)制及監(jiān)督機(jī)制，保證資金用在實(shí)處，建立分層管理制度與監(jiān)督法案，將長期老年護(hù)理保險與公共衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行深層次的整合，依托于醫(yī)療保險制度，建立以社區(qū)護(hù)理服務(wù)為中心，以居家養(yǎng)老為主體的老年人護(hù)理模式。